Лечебная физкультура при ранениях мягких тканей верхней конечности

При огнестрельных ранениях кожи и подкожной клетчатки верхней конечности и плечевого пояса расстройство движений наблюдалось редко— в 2,2% случаев. Это происходило главным образом при локализации ран в подмышечной области и в области локтевого сгиба.

В первой фазе раневого процесса обычно отмечалось нарушение активных движений. При ранениях подмышечной области нарушение движений касалось в основном отведения плеча, особенно в результате повреждения кожи передней и задней стенки подмышечной ямки. При ранениях локте¬вого сгиба ограничивалось разгибание локтевого сустава. Впоследствии, если не принимали профилактических мер, эти ранения осложнялись контрактурами. Контрактуры наблюдались тем отчетливее, чем больший участок кожи был поражен.Повреждение кожи и подкожной клетчатки в результате огнестрельной раны остальных участков верхней конечности и плечевого пояса обычно не вело к расстройствам движений. Даже обширные ранения кожи и подкожной клетчатки при размерах ран до 10—12 см2 (по длинной оси), если они локализовались вдали от сустава, не вызывали нарушения движений.Для профилактики тугоподвижности плечевого сустава в первой фазе ранения плечо фиксировали в положении отведения под углом 70—80; и по прекращении болей применяли гимнастику.При опасности возникновения тугоподвижности локтевого сустава применяли корригирующие гипсовые лонгеты.Методика лечебной гимнастики при ранениях кожи и подкожной клетчатки сводилась к следующему. В раннем периоде, уже на второй- третий день после ранения, с профилактической целью применяли активные движения в близлежащих к ране суставах и назначали общегигиенические упражнения. Эти упражнения проводились в медленном темпе, но с полной амплитудой.Локальные движения не назначались только при ранении разгибательных поверхностей суставов. В этих случаях при локализации кожной раны на тыльной поверхности всех суставов верхней конечности применение локальных движений часто вызывало болезненность и трещины эпителиальных покровов, что затягивало лечение. Поэтому в период заживления и эпителизации раны назначались только движения в здоровых суставах и общегигиенические упражнения.Ранения мышечного аппарата верхней конечности и плечевого пояса значительно чаще вызывали расстройство движений верхней конечности — в 50,6% случаев. При этом расстройство функций верхней конечности наблюдалось и при ранениях самой конечности, и при ранениях плечевого пояса и туловища.При ранениях области плечевого сустава и туловища расстройство движений наблюдалось особенно часто при повреждении мышц плечевого пояса. Отведение плеча нарушалось при повреждениях передней и задней группы мышц плечевого пояса. Ограничение сгибания плеча чаще всего наблюдалось при ранениях задней группы мышц плечевого пояса, разгибание — при ранениях грудных мышц. Однако ранения грудных мышц тоже часто ограничивали сгибание плеча, особенно отведение.Лечебная физкультура при ранениях мышц плечевого пояса и туловища в раннем периоде предусматривала прежде всего поддержание полной амплитуды движений плеча. Применяя в плечевом суставе с первых дней ранения активные и пассивные движения в медленном темпе с возможной (в пределах появления болевых ощущений) амплитудой, удавалось до заживления раны восстановить движения.Движения в плечевом суставе обычно сочетались с движениями туловища. Упражнения проделывались одновременно больной и здоровой рукой. При таких упражнениях амплитуда движений в силу компенсаторного действия здоровых мышц значительно увеличивалась. Применяли не только простые движения в одном направлении: отведение, сгибание или разгибание, но и сочетанные движения всей верхней конечности.Для профилактики аддукционных контрактур плечевого сустава применяли фиксацию плеча в положении отведения под углом 80°. При приводящих контрактурах плеча, комбинировавшихся со сгибательной, что наблюдалось при рубцовых стяжениях большой грудной мышцы, плечо устанавливали на шине во фронтальной плоскости. Для предупреждения разгибательной контрактуры плечо выводили несколько кпереди, на 25—30° от фронтальной плоскости.Применение превентивных шин обязательно сочеталось с гимнастикой.Ранения поверхностных мышечных слоев межлопаточной области вызывали расстройство движений верхних конечностей. Только обширные раны, проникающие глубоко и повреждающие ромбовидные мышцы, приводили к ограничению подвижности плечевого пояса и тем самым ограничивали движения верхних конечностей. Такие повреждения препятствовали подниманию рук вверх и описыванию вытянутой больной рукой полусферы.Наблюдения показали, что раны межлопаточной области, которые заживали вяло при отсутствии движений и щадящем режиме, при применении специальной гимнастики протекали у раненых более гладко. Стимулирующее влияние движений положительно сказывалось на регенеративных процессах, что клинически характеризовалось лучшим состоянием грануляций и отделяемого в ране, а также ускоренными сроками течения всего процесса заживления.Особенно полезны в таких случаях движения верхних конечностей, если их производить с отягощением небольшим грузом, например, гимнастическими гирями (гантелями) весом 250—300 г. Такие ритмически проводимые упражнения в первое время производятся до легкой степени утомления. К концу периода заживления раны применяют общетренирующие упражнения.При ранениях мягких тканей верхней трети плеча ограничение движений в плечевом суставе отмечалось в 98,0 и в 2,0% случаев наблюдалось ограничение движений в локтевом суставе.Ранения средней трети плеча вызывали ограничение подвижности изолированно в плечевом суставе е 20,0% случаев и в локтевом — в 60,0%; в 20,0% случаев наблюдалось комбинированное ограничение подвижности одновременно в локтевом и плечевом суставе.При ранениях мышц плеча на уровне нижней трети ограничение подвижности встречалось изолированно в локтевом суставе в 62,0% случаев и в плечевом суставе — в 5,0%; в 33,0% случаев ограничения подвижности носили комбинированный характер, захватывая локтевой и плечевой сустав, а в некоторых случаях — лучезапястный сустав и суставы пальцев.Таким образом, ранения мышц плеча обычно вызывают нарушения движений в близлежащих суставах. Ограничение движений кистью и в пальцах чаще всего отмечалось в тех случаях, когда не применяли своевременно функционального лечения. Причинами этих нарушений были вторично возникающие деформации в тканях.Ослабление силы кисти в связи с ранениями мышц плеча отмечалось у 94,0% раненых, причем в 11,0% случаев наблюдалась полная утрата силовых показателей. Ранения мышц предплечья всегда характеризуются выраженностью функциональных расстройств. При ранениях предплечья независимо от уровня ранения ограничение подвижности в отдельных суставах встречается реже, чем комбинированные ограничения движении в нескольких суставах.Так, при ранениях верхней трети предплечья изолированное ограничение подвижности в лучезапястном суставе наблюдалось у 28,0% раненых, в локтевом — у 20,0%, а у 52,0% подвижность ограничивалась в обоих суставах. Ранения средней трети предплечья еще реже давали изолированные нарушения движений в одном суставе: в локтевом — у 11,2%, в лучезапястном — у 13,8%, пальцев — у 23,0% раненых; ограничение движений в нескольких суставах наблюдалось в 52,0% случаев. Ранения нижней трети предплечья давали ограничения движений лучезапястного сустава у 12,0%, суставов пальцев — у 21,0%, а у 67,0% раненых ограничение подвижности сопровождалось расстройством движений в лучезапястном суставе и в суставах пальцев. Ограничение движений в локтевом суставе при этой локализации ранений мышц предплечья не встречалось.Таким образом, особенно часто при ранениях мышц предплечья нарушались движения в пальцах. При этом чаще всего в первую фазу ранения нарушались сгибательные движения (55,0%), что в большей мере было выражено в пястно-фаланговых сочленениях II, III, IV и V пальца. Однако более серьезным осложнением было не столько ограничение сгибательных движений пальцев, сколько нарушение их разгибания вследствие возникавших контрактур. Ограничения разгибания пальцев наблюдались особенно часто в тех случаях, когда повреждались мышцы ладонной группы предплечья, особенно поверхностные или глубокие сгибатели пальцев.При повреждении мышц сгибателей пальцев для предупреждения контрактур необходимо было придать кисти правильное функциональное положение — разгибание в лучезапястном суставе, что имело особенное значение при транспортировке раненых. Уже на 2—3-й день после ранения отмечалась настолько резкая утрата растяжимости мышц и их укорочение, что выпрямить пальцы даже насильственно ввиду резкой болезненности было невозможно.С первых дней приступали к активной гимнастике суставов пальцев. Если предполагалась возможность возникновения стойких контрактур, лечение гимнастикой обязательно сочетали с применением гипсовых кор-ригирующих лонгет или этапным вытяжением пальцев на специальных аппаратах.Наряду с расстройством движений, при ранениях мышц предплечья всегда наблюдалось и резкое ослабление силы.Все ранения предплечья, даже самые незначительные, вели к ослаблению силы кисти и ухудшению качества движений. Движения в пальцах становились резко замедленными и неточными, утрачивалась свойственная пальцам кисти упругость и выразительность движений.Это наблюдалось не только при значительных разрушениях мышечного аппарата. Величина видимого дефекта не всегда отражала тяжесть функциональных расстройств. Сквозные пулевые ранения, диаметрально или сегментарно поражающие предплечье, по существу с незначительным дефектом до 1 см2 и заживавшие под струпом, часто по характеру функциональных расстройств и осложнений контрактурами были довольно сложны. Хотя рана и покрывалась коркой, но расстройства функции были значительны.Такое несоответствие видимых снаружи анатомических повреждений функциональным расстройствам характерно для сквозных пулевых ранений. В этих случаях раненым с первых дней назначали активные движения во всех суставах больной конечности (в суставах пальцев и кисти, в локтевом и плечевом суставе), в медленном темпе, но с полной амплитудой. На 7—8-й день ранения, когда рана покрывалась струпом, продолжая применять активные упражнения в постепенно усиливающемся темпе, приступали к интенсивным пассивным движениям на разгибание в суставах пальцев и в лучезапястном суставе. Этим упражнениям обязательно предшествовали световые или суховоздушные ванны или тепловые процедуры — горячие водяные ванны для всей кисти и предплечья. Такими манипуляциями в большинстве случаев удавалось предупредить развитие контрактур.Раннее назначение лечебной физкультуры таким раненым особенно благотворно сказывалось на результатах лечения. На одном фронте в 1943 г. лечебную физкультуру назначали раненым со сквозными пуле¬выми ранениями предплечья в среднем на 3-й день после ранения.В этот период заживление ран происходило (в среднем) на 14-й день, функция восстанавливалась на 17-й день. Совершенно иными были ре¬зультаты лечения в 1942 г. на другом фронте, где раненые госпитализировались поздно. Таким образом, позднее применение функциональных лечебных методов особенно отрицательно сказывалось на восстановлении функции. Как показал опыт войны, возвращение полной боеспособности таким раненым к моменту заживления раны в большинстве случаев вполне возможно, если своевременно начинать активное функциональное лечение.При огнестрельных ранениях брюшка мышц предплечья основные нарушения движений приходятся на суставы кисти. Уровень поражения какой-либо отдельной мышечной группы, например, сгибателей пальцев, мало сказывается на общих сроках восстановления функции в целом. Поражалась ли мышца в верхнем, в среднем или нижнем отделе, двигательный аппарат кисти требовал примерно одинаковых сроков функционального лечения, если не были затронуты сухожилия.Иначе обстояло дело, если при ранении брюшка мышц в раневой процесс вовлекались и сухожилия. Такие ранения часто диагносцировались как ранения мягких тканей без повреждения сухожилий, но при этом в результате частичного повреждения сухожилия или инфильтрирования окружающих тканей, или воспалительных явлений в окружности раневого канала страдали и сухожилия. Вовлечение в раневой процесс сухожилий сказывалось на функции конечности, и период восстановления был более длительным.Околосуставные поражения мягких тканей верхней конечности характеризовались, во-первых, более длительным периодом восстановления функции по сравнению с подобными ранениями мягких тканей на протяжении конечности и, во-вторых, при одинаковых видимых дефектах аналогичных ранений более продолжительными сроками восстановления функции дистальных суставов в отличие от проксимально расположенных суставов конечности. Так, например, самый продолжительный период восстановления функции наблюдался при ранениях мягких тканей области лучезапястного сустава (дистального отрезка нижней трети предплечья). При ранениях мягких тканей плечевого сустава сроки восстановления функции были короче, чем при поражениях мягких тканей локтевого и лучезапястного сустава.Для занятия лечебной гимнастикой раненных в мягкие ткани верхней конечности разбивали на группы по характеру функциональных расстройств. В зависимости от фазы раневого процесса и преобладания тех или иных функциональных расстройств подбирались группы раненых с нарушениями движений в плечевом суставе, в локтевом и в суставах кисти. Это давало возможность диференцированно применять методику лечебной физкультуры. В госпиталях для легко раненых по этому принципу проводились по специальной методике групповые занятия лечебной гимнастикой.Ранения мягких тканей плечевого пояса и туловища и ранения плеча по существу требовали одинаковой методики функциональных средств, поэтому раненных в плечо и в плечевой пояс при занятиях лечебной гимнастикой объединяли в одну группу.Для восстановления движений в плечевом суставе применяли обычно следующие упражнения.В первой фазе раневого процесса назначались упражнения для здоровой конечности; в больной же конечности проводились упражнения сгибания и разгибания пальцев и лучезапястного сустава, пронации и супинации предплечья, сгибания и разгибания в локтевом суставе. В больном плечевом суставе активные движения обычно проделывались с помощью здоровой руки — отведение и приведение, сгибание и разгибание плеча в медленном темпе и малой амплитудой. Проводились занятия и с гимнастической палкой. Больной захватывал гимнастическую палку двумя руками за концы и с помощью здоровой руки отводил больную руку в сторону, назад, вперед пли делал ритмические покачивания. Кроме того, назначались упражнения в поднимании плеч, упражнения на специальном гамачке, на котором подвешивалась больная рука, упражнения на специальных лесенках, подвешенных на стене или установленных на столе (перебирая пальцами по лесенке, больной медленно отводил больную руку).Во второй фазе раневого процесса назначались активные и пассивные движения в плечевом суставе с полной амплитудой. Применялись упражнения на специальных подвешенных или установленных на штативе коромыслах, подтягивание больной руки на специально устроенных кольцах, веревка которых переброшена через блок; упражнения на блоках, на гимнастической стенке (приседания, держась руками за рейку гимна-стической стенки и упоры), броски и ловля волейбольного мяча, упражнения в висах, в упорах на гимнастической стенке, упражнения с гимнастическими палками и групповые упражнения с шестами, броски с шестами, броски и ловля набивного мяча (рис. 91). Кроме того, назначались целенаправленные трудовые процессы.Когда процессы заживления раны подходили к концу (в период рубцевания), упражнения применяли более интенсивно и многократно в течение дня; добавлялись также различные военно-прикладные упражнения: преодоление препятствий, ползанье, ходьба на лыжах, метание гранаты, лазанье по канату, шесту и т. п.Для восстановления движений в локтевом суставе в первой фазе раневого процесса назначали упражнения для здоровой конечности и активные движения в суставах кисти и плечевом суставе больной руки, упражнения в пронации и супинации кисти и предплечья. В больном локтевом суставе производили активные сгибания и разгибания с помощью здоровой руки. Все упражнения в этом периоде делались в медленном темпе и с малой амплитудой, в безболезненных пределах.Во второй фазе раневого процесса назначали активные и пассивные движения в больном локтевом суставе с полной амплитудой, броски и ловлю волейбольного мяча, метание набивного мяча весом в 1 кг, висы и упоры на гимнастической стенке. Назначалась также трудотерапия.К концу заживления раны, в заключительном периоде восстановления функции, применялись, наряду с лечебной гимнастикой, простейшие военно-прикладные упражнения (лазанье по шестам канату, ползанье, упражнение с винтовкой, метание гранаты, преодоление препятствий и т. п.).В заключительном периоде лечения раненных в мягкие ткани обязательно применялась физическая подготовка. В занятиях физической подготовкой с ранеными при остаточных явлениях невосстановленной функции верхней конечности преимущественно использовались упражнения в висах, лазанье, гранатометании, переползании, приемы рукопашного боя, ходьба на лыжах, приемы выноса раненого с поля боя, плавание. При выписке раненого в часть в госпиталях для заключения о функциональной полноценности больного органа и физической подготовленности раненого пользовались специальными тестами в виде заданий по разборке и сборке винтовки в течение 10 минут, метания гранаты на расстояние 35 м, подтягивания на перекладине 6 раз; предлагалось также отрыть окоп лежа в течение 8 минут, преодолеть полосу препятствий и другие задания.В результате применения методов лечебной физкультуры из числа занимавшихся за время войны раненных в мягкие ткани плеча выздоровело с восстановлением функции 92,6%, а из числа раненных в предплечье — 95,1 %.