Анализ авторской разработки историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившихся на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показал, что на суставы верхних конечностей приходится 39,7% всех контрактур.
Локализация контрактуры верхней конечности представлена следующими данными:Наибольший процент контрактур приходится на локтевой сустав. Если учесть, что контрактуры чаще всего развиваются в дистальном от места ранения суставе, то напрашивается вывод, что преобладали ранения плеча. Однако это не так, в чем можно убедиться при рассмотрении данных о локализации ранений мягких тканей верхних конечностей, осложнившихся контрактурами.Таким образом, не только ранения плеча, но и ранения предплечья во многих случаях осложнялись контрактурами локтевого сустава.Ранения мягких тканей конечностей, по материалам авторской разработки, в 8,6% случаев сопровождались повреждением периферических нервов, чаще лучевого (50,1%) и локтевого (31,2%), реже — срединного (18,7%).В силу своего положения по отношению к туловищу, а также особенностей строения капсулы, образующей карман в подмышечной впадине, в плечевом суставе наблюдались главным образом приводящие контрактуры (60,8%), реже отмечались комбинированные контрактуры (39,2%).В локтевом суставе преобладали сгибательные (63,0%), в лучезапястном суставе встречались в большинстве случаев комбинированные контрактуры (64,8%), а разгибательные отмечались редко (2,8%).Степень понижения свободной подвижности в суставе к моменту заживления раны зависит не только от характера и тяжести повреждения. Контрактуры суставов после внутрисуставных и околосуставных ранений бывают последствием самой травмы. Нарушение целости сустава, если оно к тому же осложнилось инфекцией, далеко не всегда поддается полному функциональному излечению, что находится в прямой связи с характером ранения или инфекции. В случаях тех или иных повреждений тканей на протяжении сегмента конечности, когда к концу лечения обнаруживалась контрактура суставов, находящихся вдали от места травмы, функциональный эффект лечения, несомненно, зависел не только от характера повреждения, но и от применявшихся методов лечения.При иммобилизации в среднем физиологическом положении требовалось: боковое отведение плеча на 70—75°, переднее отведение на 25—30° с небольшой наружной ротацией, сгибание предплечья в локтевом суставе под углом в 80° и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией, тыльное сгибание кисти до 20—25° с небольшим ульнарным отведением, полусогнутое положение в суставах пальцев, отведение и противопоставление большого пальца верхушке II или III пальца. Лечебная иммобилизация в указанном положении при ранениях мягких тканей верхних конечностей была применена в 22,5% случаев.Таким образом, как уже отмечалось, лечебная физкультура и физиотерапия были основными средствами не только профилактики, но и лечения контрактур. Во всех случаях контрактур нестойкого характера они быстро приводили к восстановлению функции суставов.При стойких контрактурах лечебная физкультура и физиотерапия оказывались недостаточными, и тогда нередко прибегали к хирургическим вмешательствам. Однако консервативные и оперативные мероприятия ни в коем случае не противопоставлялись, а составляли этапы комплексного лечения и, следовательно, дополняли друг друга.В плечевом суставе наблюдались почти исключительно приводящие контрактуры как в чистом виде, так и в комбинации с ограничением других видов движений. Они являлись следствием повреждений мягких тканей, леченных в положении приведения плеча. Комплексное лечение физиотерапией и лечебной гимнастикой в сочетании со съемными отводящими повязками в ряде случаев было достаточно эффективно.Кожно-мышечные рубцы, располагающиеся в подмышечной впадине на передней и задней ее стенках и препятствующие движениям, в случаях, когда это было возможно, иссекались, иногда с закрытием дефекта кожной пластикой, и накладывалась гипсовая повязка с отведением плеча до 90°. Подобного рода оперативным вмешательствам подверглось 13,0% раневых с контрактурами плечевого сустава.Результаты оперативного лечения в сочетании с корригирующими гипсовыми повязками и последующей лечебной физкультурой и физиотерапией также были удовлетворительными. Приведем пример.К. 16/IV 1943 г. получил сквозное осколочное ранение правой подмышечной области. 7/V произведено вскрытие флегмоны на наружно - задней поверхности плеча. В дальнейшем систематически производились перевязки с раствором риванола без иммобилизации конечности. Рана подмышечной области зажила к 8/VII, и к этому времени развилась стойкая приводящая контрактура плеча,13/VII — операция иссечения рубца подмышечной области без наложения швов. Гипсовая повязка в положении бокового отведения плеча. Рана зажила вторичным натяжением. Гипсовая повязка снята к 30/VII и назначена лечебная физкультура. Движения в плечевом суставе восстановились почти полностью.Многие авторы (Б. Е. Брук, И. С. Жоров, И. Л. Крупко и др.) применяли этапные редрессации.Для этапной редрессации накладывалась гипсовая повязка но следующему способу.Туловище, плечо и предплечье покрывали равномерным слоем ваты, после чего в вертикальном положении больного накладывали гипсовый корсет на туловище (первая гильза).Установив предплечье в среднее положение между супинацией и пронацией и под углом 80—90° в локтевом суставе, накладывали гипсовую повязку от плечевого сустава до лучезапястного (вторая гильза). Придав плечевому суставу определенное положение коррекции, первую и вторую гильзу соединяли гипсовыми бинтами. Для этого на дельтовидную область и в подмышечную впадину укладывали по гипсовой лонгете, которые укрепляли восьмиобразными ходами гипсового бинта (третья гильза).По прошествии 5—7 дней третью гильзу снимали, производили этапную редрессацию и вновь фиксировали приданное положение гипсовой гильзой.Этапные редрессации повторяли до тех пор, пока не достигалось бокового отведения плеча до 80—90° с передней девиацией в 20 . Г. С. Бом рекомендовал манжеточное или липкопластырное вытяжение.Стойкие контрактуры плечевого сустава требовали длительного срока для излечения. Часто все мероприятия оказывались безуспешными.Нестойкие контрактуры локтевого сустава устранялись лечебной физкультурой, физио- и механотерапией.Одномоментные форсированные редрессации под наркозом при контрактурах локтевого сустава не производились. Этот прием не только анти - физиологичен, но и опасен.Стягивающие рубцы в 16,4% контрактур локтевого сустава подверглись иссечению с последующим применением лечебной физкультуры и физиотерапии. В 4,1% случаев производилась кожная пластика. Особенно трудными для лечения были стойкие разгибательные контрактуры локтевого сустава. В этих случаях для получения функционально выгодного положения производилась надмыщелковая остеотомия, а при сохранившихся мышцах — артропластика.Редкие разгибательные контрактуры лучезапястного сустава обычно не вызывали значительных расстройств функции кисти. Они хорошо поддавались лечебной физкультуре и физиотерапии.Сгибательные контрактуры резко нарушали функцию кисти и приводили к развитию контрактур пальцев. Основными методами лечения их была также лечебная физкультура и физиотерапия. В 8,1% случаев было произведено иссечение рубцов с наложением швов. В небольшом числе случаев (8,1 %) при рубцовых контрактурах производился футлярный новокаиновый блок по Вишневскому. Вводилось 60—80 мл 0,15% новокаина и окружность рубца и непосредственно в рубец. Как известно, раствор новокаина не только обезболивает, но и механически разрыхляет рубец и делает его более податливым. Тем самым достигалась коррекция контрактуры, увеличивавшаяся этапными гипсовыми повязками.При лечении сгибательных контрактур кисти, развившихся вследствие «непоправимых» параличей лучевого нерва, методом выбора являлась операция пересадки сухожилий сгибателей на тыл кисти. Лучшей в этом отношении представляется операция Ю. Ю. Джанелидзе. Она заключается в следующем: сухожилие лучевого сгибателя кисти подшивают к петле, сделанной на сухожилиях разгибателя II—V пальца, а сухожилие локтевого сгибателя кисти — к петле, сделанной на сухожилиях короткого и длинного разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца.Ишемические контрактуры при огнестрельных повреждениях, плеча и предплечья не всегда диагносцировались. Развивались они вследствие давления субфасциальных гематом на сосудисто-нервный пучок.Ранние вмешательства при развитии ишемической контрактуры носили профилактический характер. Прежде всего снимали гипсовую повязку. При нарастании симптомов производили рассечение собственной фасции и ревизию сосудисто-нервного пучка. Наряду с этим, применяли физиотерапию, лечебную гимнастику и легкий массаж.К поздним вмешательствам при развившейся контрактуре относились: иссечение рубцов из мышц и фасций, освобождение нервов из рубцов, удлинение мыши, перенесение точек прикрепления мышц, резекция костей с целью их укорочения и т. п.Однако все перечисленные операции в ряде случаев либо совсем не давали, либо давали лишь частичный результат, так же как после систематического вытяжения и редрессаций. В более легких случаях ишемической контрактуры, когда рубцовому перерождению подвергалась лишь мышца глубокого сгибателя пальцев, считалась показанной операция, осуществленная впервые в 1936 г. В. Г, Вайнштейном, Она производится следующим образом.Под местной циркулярной анестезией делают продольный разрез посредине нижней. трети предплечья и выделяют сухожилия обоих сгибателей пальцев кисти. Затем поочередно для каждого пальца перерезают сухожилия сохранившегося поверхностного сгибателя пальцев на 2 см выше карпальной связки. Сухожилия рубцово перерожденного глубокого сгибателя рассекают на 6 си выше уровня перерезки сухожилий поверхностного сгибатели пальцев. Пальцы выпрямляют и центральные концы сухожилии поверхностного сгибателя сживают с укороченными в связи с выпрямлением пальцев периферическими концами сухожилий глубокого сгибателя. Гипсовую тыльную лонгету, фиксирующую в физиологическом положении пальцы, накладывают на 3 же дел и. На З-й день начинают активные движения пальцев.Из этих данных видно, что 83,5% раненных в мягкие ткани верхних конечностей, у которых развились контрактуры суставов, закончили лечение в сроки до 3 месяцев. Наибольшие сроки понадобились для лечения контрактур плечевого сустава.
Комментариев нет:
Отправить комментарий