Пересадка кожи при огнестрельных ранениях мягких тканей

Среди различных методов активного закрытия ран при огнестрельных ранениях мягких тканей пересадка кожи заслуживает особого внимания.Не подлежит сомнению, что при каждом огнестрельном ранении, и особенно при осколочном, обширность поражения ткани создает зону парабиоза.

Пораженные участки нервов в длительно не заживающей гнойной ране, по концепции Н. Е. Введенского, являются очагом замкнутого возбуждения. В силу этого нерв утрачивает свои нормальные физиологические свойства, прерывает или искажает естественные импульсы и может быть источником патологических импульсов. Извращенная функция нервных элементов ведет к утрате тканями нормальных трофических влияний, что обусловливает нарушение обмена и регенеративных свойств тканей.Патологический очаг возбуждения на периферии становится источником отрицательных влияний на трофические центры и нервную систему в целом. Эти трофические расстройства лежат в основе патогенеза пониженной реактивности тканей и вялого течения ран.Быстрейшая эпителизация раны предотвращает доступ к ткани раздражающих веществ, благодаря чему создаются условия для постепенного восстановления функциональных свойств нервов и тканей и нормального течения процесса тканевого обмена.Пересадка кожи как могущественный фактор быстрой эпителизации раны способствует нормализации функциональных свойств нервов и тканей, ведет к укреплению раневого барьера, к оживлению реактивных и регенеративных свойств тканей. Пересаженные лоскуты кожи не только имеют замещающее значение, но и играют роль биологических раздражителей.Отечественные хирурги всегда проявляли большой интерес к вопросам пластической хирургии. В 1865 г., за несколько лет до появления метода свободной пересадки кожи, в России была опубликована классическая монография Ю. К. Шимановского «Операция на поверхности человеческого тела».Обычно вслед за появлением какого-либо нового метода пластики кожи русские хирурги быстро внедряли его в своей практической деятельности. Так, через 8 месяцев после доклада Ревердена (Rewcrden, 1869) о свободной пересадке кожи, во второй половине августа 1870 г., этот способ на большом числе больных был применен С. М. Янович-Чайнским и Николаевском госпитале С-Петербурга. А. Яценко (1870) считал, что пересадка кожи должна найти важное применение в хирургической практике лечения ран военного времени. Он первый предложил и в конце 1870 г. выполнил пересадку кожи по Ревердеву для замещения дефектов кожи после огнестрельных ранений.В том же году П. Я. Пясецкий, наблюдая частое смывание гноем пережженных по Ревердену кусочков кожи, рекомендовал погружать их в толщу грануляций. Этот способ был вскоре забыт и только через 30 лет (1901) он вновь получил применение, но уже йод именем метода Алглава.Через 2 1/3 года после опубликования метода кожной пластики по Тиршу (Thirsch, 1886), 12/X1I 1888 г, в России ее впервые произвел И. Я. Фомин.Спустя 6 месяцев после сообщения Ф. Краузе (F. Krause, 1893), 29/IX 1893 г., пересадка всей толщи кожи с блестящим результатом была применена Н. Д, Кузнецовым.Тем не менее в периоды войн в прежней России кожной пластикой пользовались чрезвычайно редко. Несмотря на то, что во время русско - турецкой войны 1877—1878 гг. пионеры пересадки кожи в России — С.М.Янович - Чайнский и П. Я, Пясецкий — находились в Дунайской армии и могли бы широко применить эту полезную операцию, в отчетах о ней совершенно не упоминается. За время русско-японской войны 1904—1905 гг. также сохранились лишь весьма скудные данные о пересадке кожи. Так, например, в различных госпиталях и лазаретах Красного креста, обслуживавших русскую армию в 1904—1905 гг., было произведено всего 44 операции на коже. В Смоленском отряде Красного креста на станции Мысовской в 1905 г. была сделана одна лишь пересадка кожи по Тиршу; в 3-м Кауфмановском госпитале за 1904—1905 гг. произвели всего 5 таких операций; в Томском госпитале — 3 пластики по Тиршу и в Самарском лазарете — 7 пересадок по Тиршу - Краузе.Несомненно, что при многих десятках тысяч раненых потребность в пересадке кожи была значительно больше, чем об этом можно судить на основании отчетов.За время первой мировой войны 1914—1918 гг. также мало имеется сообщений о пластике кожи. Д. Сабанеев (1916) кратко упоминает о единичных наблюдениях пересадки кожи на гранулирующие поверхности в условиях Юго - Западного фронта, А. Н. Гагман (1916) и О. Б. Залкиндсон (1916) сообщают о пересадке кожи по Тиршу. Г. И. Барадулгш рекомендует при пластике кожи сухую повязку.Хотя Г. И. Барадулип и замечает, что «обширные раневые поверхности, так часто встречающиеся в настоящую войну, заставляют обратить внимание на значение пересадки кожи», тем не менее откликов на этот призыв со стороны хирургов почти не последовало.К началу Великой Отечественной войны врачебные кадры широко овладели методом пересадки кожи при первичной обработке ран и лечении гранулирующих поверхностей после огнестрельных ранений мягких тканей.Особенно распространилось применение пересадки кожи в связи с развитием методов активного сближения ран со второй половины 1942-г., когда наступательные операции армий и фронтов приняли небывалый размах.В дальнейшем кожная пластика находит все большее применение, и на четвертом году войны частота случаев пересадки кожи по сравнению со вторым годом войны возросла в 3 раза. В соответствии с этим и процент случаев кожной пластики (к числу всех случаев активного закрытия ран) на четвертом году войны удвоился по сравнению с предыдущими годами.В 92,2% случаев пересадка кожи производилась при ранениях мягких тканей нижних конечностей.При ранениях других областей тела кожная пластика составляла ничтожный процент (туловище — 6,7, область таза — 1,1).Как показывают материалы карт углубленной характеристики, пересадка кожи в основном производилась при длительно не заживающих ранах с обширными Рубцовыми краями и при обширных ранениях мягких тканей, когда другие методы активного закрытия ран были не применимы.Указанная локализация и размеры ранений подтверждают, что подавляющее большинство их не могло быть ликвидировано при помощи вторичных швов или других методов активного закрытия ран.По материалам Я. Б. Копилевича, в госпиталях легко раненых кожная пластика применялась в 1,5% всех случаев активного закрытия ран. В лечебных учреждениях отдельных армий и фронтов процент пересадок кожи был значительно выше.М. С. Лившиц, по данным ГЛР одной армии, сообщает о 2,4% пересадки кожи; по госпиталям фронтового тыла И. Г. Рабинович приводит цифру 3,2%, Ф. К. Стадлер —5,3%, а Л. С. Бекерман—даже 12,2% случаен кожной пластики (к числу всех случаев активного закрытия ран). Таким образом, в госпиталях глубокого тыла пересадка кожи применялась широко.По материалам карт углубленной характеристики, пересадка кожи применилась в ГЛР в З,3%, СЭГ — в 10,0% и эвакогоспиталях— в 86,7% всех случаев пересадки кожи. Однако по отношению к числу всех наблюдений активного закрытия ран частота кожной пластики на различных этанах эвакуации имела несколько иные соотношения: в ГЛР — 4,4%, в эвакогоспиталях — 7,7% и в условиях СЭГ — в 19,2%.В соответствии с этапами эвакуации и сроки, в которые производились операции, были более поздними, чем, например, при наложении на раны вторичных швов. Так, пересадка кожи раненым производилась в сроки после ранения:Показания для пересадки кожи при ранениях мягких тканейУспехи кожной пластики во время Великой Отечественной войны определялись рядом моментов, которые в основном можно разбить на две большие группы: 1) общие показания и 2) местные показания для пересадки кожи.Первая группа характеризовала общее состояние организма, оценка которого складывалась из учета упитанности раненого, наличия нормальной температуры, картины красной и белой крови и реакции оседания эритроцитов.Благоприятными условиями со стороны общего состояния раненого для пересадки кожи считалось отсутствие у него резкого понижения общего питания, сопутствующих тяжелых общих заболеваний (алиментарная дистрофия, цинга, туберкулез, анемия, диссеминированная пиодермия, фурункулез и др.) и перенесенных в ближайшем прошлом инфекционных заболеваний (особенное внимание обращалось на наличие в анамнезе указаний на перенесенную анаэробную инфекцию).Операция производилась при наличии у раненого гемоглобина не ниже 65%, если количество лейкоцитов и РОЭ не были значительно повышенными и формула белой крови не была резко изменена.Местные показания к пересадке кожи в свою очередь подразделялись на: а) показания непосредственно со стороны самой раны и б) показания со стороны области ранения.а) Рана считалась благоприятной для пересадки кожи лишь тогда, когда поверхность ее была покрыта свежими, сочными грануляциями, без отека краев, раны, гнойное отделяемое не было обильно и в ране наблюдалось полное отсутствие некротических участков и фибринозно-гнойных налетов.Наличие на раневой поверхности сплошного роста или значительного числа колоний гемолитического стрептококка или гемолитического стафилококка не благоприятствовало успешному приживлению пересаженных лоскутов кожи. Возможно, что это обусловливалось токсическими субстанциями гемолитических стрепто - и стафилококков и, в частности, фибринолизинами, которыми обладают эти разновидности микроорганизмов. Прочая микрофлора, в частности, негемолитические кокки, считалась менее опасной для полноценного приживления трансплантат, особенно при умеренном числе колоний. Хирургическое выскабливание, грануляций, особенно при поздних пересадках кожи, в значительной степени способствовало механическому удалению основной массы микрофлоры и тем самым обеспечивало успешное приживление трансплантата.б) Показания к пересадке кожи со стороны области ранения определялись отсутствием видимых признаков воспалительной реакции (красноты, отечности и болезненности вокруг раны), а также отсутствием в близлежащих тканях инфильтрации, отека и других реактивных явлений.При учете показаний к кожной пластике раны, учитывались также локализация последней и обстановка, в которой производилось оперативное вмешательство.По локализации наиболее благоприятными для пересадки кожи считались раны, расположенные (в нисходящей степени) на животе, спине, бедре, плече и предплечье. Хуже протекали подобные операции на ранах голени и стопы.Пересадка ножи производилась всегда при строжайшем соблюдении всех правил асептики и при условии, что оперировавший врач мог наблюдать раненого минимум в течение 6—8 последующих дней.Пересадка кожи производилась при тех ранениях мягких тканей и; их последствиях, при которых в силу размеров, локализации, анатомо - топографических условии и других факторов не могло быть произведено активное сближение краев раны по тому или иному способу,К этим случаям относились как свежие повреждения мягких тканей, так и различного рода рубцовые деформации и контрактуры после ранении. Рубцы, спаянные с подлежащими тканями, мешающие ношению одежды, и обуви и склонные к изъязвлению, а также грубые рубцовые деформации лица считались прямыми показаниями для кожной пластики.Своевременно произведенная пластическая операция в короткий срок, возвращала боеспособность большинству таких раненых. Особенно убедительной оказалась здесь свободная пластика кожи во всю толщу у раненых после иссечения рубцов, производившаяся особенно часто в специализированных лечебных учреждениях глубокого тыла, где число раненых, нуждавшихся в кожнопластических операциях, иногда было значительным.По материалам Н. М, Михельсон, около 50,0% всех раненых с Рубцовыми обезображиваниями лица после ранений нуждались в тех или иных восстановительных операциях, Не только опытные хирурги-специалисты, но и молодые врачи, привлекаемые к обслуживанию этих раненых, обычно быстро овладевали методикой наиболее простых и распространенных пластических операций.ОбезболиваниеИзучение карт углубленной характеристики историй болезни показало, что в 96,6% случаев пересадка кожи осуществлялась под местной анестезией, значительно реже (3,3%) — под спинномозговой и в 1,1% случаев — под эфирным обезболиванием,Изучение литературы военного времени показывает, что кожная пластика (в подавляющем большинстве случаев) выполнялась под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина. В инфильтрационной анестезии, помимо обезболивания, можно усматривать и терапевтический эффект от инъекции слабого раствора новокаина. Введение слабого раствора новокаина создает в послеоперационном периоде более благоприятные условия для приживления трансплантата благодаря влиянию на кровоснабжение и на течение трофических процессов в ране. Только при обширных, вяло гранулирующих, с плотными рубцами ранах, требовавших применение более сложных методов пластики кожи, операции производились под общим обезболиванием.