ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка относятся к редким видам травм (0,9—5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). В мирное время открытые повреждения желудка встречаются чаще, чем закрытые (4:1). Однако известно, что при повреждении других органов брюшной полости преобладают закрытые травмы.

Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме — ушибе стенки желудка — наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Некоторые авторы считают патогномоничным симптомом рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако, по данным учёных, этот симптом встречается у 20—30% больных, мы же наблюдали его лишь у 11%.При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения. Приводим следующую историю болезни.Больной Д., 15 лет, поступил в городскую клиническую больницу № 67 (Москва) через 11 /г ч после падения с 15-метрового трамплина. При поступлении больной в сознании, жалобы на боли в животе без определенной локализации. Бледен. Пульс 96 ударов в минуту. АД 110/90 мм рт. ст. Живот не вздут, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо положителен. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется, печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Гемоглобин 129 г/л, гематокрит 39, лейкоцитов 13,7- 109/л. В анализе мочи изменений нет. Через час после поступления боли в животе усилились, локализовались в эпигастральной области, в левом подреберье. Состояние ухудшилось, появился холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. С подозрением на внутрибрюшное кровотечение больной был срочно оперирован. При вскрытии брюшной полости удалено до 1,5 л жидкой крови и сгустков. При ревизии органов брюшной полости выявлены разрывы желудочно-ободочной связки, передней стенки желудка вплоть до слизистой оболочки; обширная гематома в связочном аппарате желудка, а также по малой и большой кривизне с переходом под серозную оболочку. Разрывы желудочно-ободочной связки и стенки желудка ушиты. Послеоперационное течение без осложнений. На 20-й день после операции больной выписан.В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна — срочная лапаротомия.Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита.Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера—Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера—Эббота.В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41—46%; по данным учёных 18%.Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).