Общие вопросы диагностики ранений мягких тканей

Выбор метода лечения у раненого с повреждением мягких тканей был успешным только в том случае, если надлежащим образом производилась медицинская сортировка, т.

е. устанавливался точный диагноз и прогноз. Это не могло быть достигнуто без тщательного анализа особенностей, характеризующих ранение. Опыт Великой Отечественной войны показал, что на течение и исход ранения влияли: вид ранящего оружия, характер раневого канала, глубина проникновения ранящего снаряда, характер и степень поражения тканей, локализация ранения, а также связанная с ранением полная или частичная утрата функции. При этом учитывались и общие причины, влиявшие на течение и исход ранений, как, например, гиповитаминоз, алиментарная дистрофия и др.Чтобы составить ясное представление о степени анатомических разрушений мягких тканей по ходу раневого канала, а также о степени и обратимости утерянной функции, производился тщательный осмотр поврежденных тканей, исследование пострадавшей части тела и изучалась рана в процессе ее хирургической обработки. Недопустимым при этом считалось ограничиваться указанием: «ранение мягких тканей». Точно определялось и фиксировалось в истории болезни или в карточке передового района, какие именно ткани повреждены — кожа, клетчатка, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы — и к какой анатомической группе они относятся (сгибатели или разгибатели и какие именно, сосуды и нервы). Сопоставляя данные анатомических разрушений мягких тканей с функциональными последствиями ранения, хирург ДМП решал вопрос о месте дальнейшего лечения раненого. Такой же хирургической сортировке подвергались раненные в мягкие ткани и в госпиталях первой линии. В ряде случаев оказывалось, что при первичной хирургической обработке недостаточно полно устанавливался диагноз, в результате чего у раненых, оставлявшихся на лечение на ДМП или в ХППГ первой линии, могли оказаться в последующем или долго не заживающие раны, или, что встречалось чаще, стойко удерживающиеся функциональные расстройства. Таких раненых приходилось затем эвакуировать в госпитали для легко раненых или в другие специализированные госпитали.На протяжении войны качество работы хирургов прогрессивно улучшалось во всех звеньях медицинской службы, а вместе с тем уменьшалось и количество дефектов.В периоды большого наплыва раненых в дивизионный медицинский пункт известная часть их направлялась без хирургической обработки в ХППГ первой линии и в госпитали для легко раненых. Эти раненые подвергались первичной хирургической обработке в указанных медицинских учреждениях. Раненных в мягкие ткани, поступавших в ГЛР, направляли в центральную перевязочную, в которой производилась хирургическая сортировка, а при необходимости первичная или повторная хирургическая обработка.Нарушение функций пострадавшей части тела значительно легче констатировалось у тяжело раненных в мягкие ткани с обширными и глубокими повреждениями, так как эти нарушения в подавляющем большинстве ранений были очевидными. По-другому обстояло дело при легких ранениях мягких тканей. Незначительные анатомические повреждения мелкими осколками или пулей, при малой величине входного отверстия или обоих отверстий (входное и выходное), при сквозных ранениях, при отсутствии увеличения объема конечности (отсутствие гематомы) функциональные изменения при поверхностном исследовании нередко не обнаруживались. Однако при таких ранениях часто отмечалось повреждение нервных ПВО лов, сухожилий и кровеносных сосудов.При первичном исследовании раненого не всегда представлялось возможным констатировать нарушение или утрату функции конечности, в последующие же дни при повторных исследованиях раненого соответствующие функциональные изменения выявлялись более отчетливо.Определение характера и объема нарушения функции имело значение не только при ранении конечности, но и при ранении мягких тканей других областей тела и, в частности, головы и шеи, а также туловища. У раненных в мягкие ткани головы и туловища в ряде случаев обнаруживались проникающие ранения. Избежать ошибки можно было лишь путем тщательного исследования не только раны, по и всего раненого.В подавляющем большинстве случаев ранения мягких тканей головы относились к категории легких. Однако в некоторых случаях при кажущейся легкости повреждения и хорошем самочувствии раненого в первые дни после ранения в дальнейшем развивались тяжелые осложнения в виде внутричерепного кровоизлияния, менингита, менинго - энцефалита, остеомиэлита костей и др. При более тщательном и внимательном исследовании области ранения у раненого с повреждением мягких тканей головы можно было обнаружить наличие трещины костей черепа, не установленное при рентгенологическом исследовании.Иногда можно было наблюдать изменение цвета обнаженной кости. При синюшной окраске кости возникало подозрение на кровоизлияние в ней или на повреждение внутренней пластинки ее. Повреждение кости, в частности, отслойка внутренней пластинки, могло привести к повреждению сосудов оболочек мозга и последующему развитию эпи- или субдуральной гематомы. При желтоватой и темной окраске кости возникали подозрения на возмояшость развития в ней воспалительного процесса (остеомиэлита). Болезненность при поколачивании по обнаженной кости черепа свидетельствовала, по мнению некоторых нейрохирургов, о переломе внутренней пластинки или о наличии внутричерепной гематомы. Иногда у раненных в мягкие ткани черепа обнаруживались неврологичекие симптомы, наблюдаемые при закрытой черепно-мозговой травме к ним относились: потеря сознания, головокружение, нарушение слуха, расстройства речи, нарушения чувствительности, движений и др. Мозговые симптомы проявлялись иногда в поздние сроки после ранения.При нагноении мягких тканей головы инфекция иногда распространялась на кость и мозговые оболочки. Ушибы твердой мозговой оболочки и вещества мозга способствовали в таких случаях более глубокому распространению инфекции.Изложенное в полной мере оправдывает те организационные мероприятия по лечению раненных в мягкие ткани головы, которые осуществлялись руководством медицинской службы в Великую Отечественную войну, те мероприятия, в частности, предусматривали необходимость направления раненных в мягкие ткани головы в специализированные госпиталиПри ранении мягких тканей шеи, проникающем за фасцию Реже, в ряде случаев отмечались невралгии и нарезы мышц, иннервируемых плечевым сплетением, что приводило к нарушению функции соответствующей верхней конечности.При ранениях туловища важно было не только установить наличие ранения мягких тканей груди и живота, но и убедиться в непроникающем характере их. Большинство раненых с повреждениями мягких тканей груди относились к категории легко раненых. В подобных случаях раны чаще всего были поверхностными, касательными или сквозными с небольшое кожной перемычкой между раневыми отверстиями. При слепых ранений иногда было трудно решить, является ли оно непроникающим, так как хорошее самочувствие раненого не всегда служило достоверным признаком последнего. В таких случаях вопрос решался тщательным обследованием области ранения и груди в целом. Пальнацией иногда обнаруживалось инородное тело в мягких тканях. Отсутствие болезненности в области раны незначительное кровотечение из нее, отсутствие перкуторных и других физикальных данных давало возможность отрицать проникающее ранение. Рентгенологическое исследование в сомнительных случаях уточняло диагностику.При обширных повреждениях мягких тканей иногда можно было наблюдать подкожную эмфизему и даже кровохаркание. Наличие этих симптомов не могло свидетельствовать с достоверностью о проникающем ранении, так как эмфизема не имела склонности к распространению, а наоборот, вскоре исчезала. Кровохаркание в таких случаях объяснялось наличием ушиба легкого, что весьма нередко встречается не только при непроникающих ранениях, но и при закрытых травмах подобного характера. По данным М. В. Тюргшова, при непроникающих ранениях груди кровохаркание встречалось у 35,2% раненых. Иногда при повреждении только мягких тканей груди обнаруживался гематоракс. М, В. Тюриковым он был установлен у 0,4% всех раненых с непроникающим ранением груди.Повреждение костей грудной клетки, как правило, диагностировалось без особых затруднений. Хирургическая обработка раны, установление локализации инородного тела при слепых ранениях, учет направления Пулевого канала при сквозных ранениях, тщательное клиническое и рентгенологическое исследование приводили к правильному диагнозу.Локализация ранения мягких тканей в нижне - грудных отделах туловища, на спине, в промежности, особенно при слепых ранениях, нередко вызывала у хирурга сомнения в характере повреждения. Зачастую было весьма трудно решить, проникает ли оно в брюшную полость. Общее хорошее состояние раненого, отсутствие болей в животе, нормальная окраска покровов, хороший пульс, участие брюшной стенки в акте дыхания, отсутствие задержки стула и газов, а также отсутствие тошноты и рвоты с некоторой вероятностью свидетельствовали о том, что проникающего ранения живота нет. Данные перкуссии и пальпации живота служили существенным дополнением при постановке диагноза. Так, например, при не пропирающем ранении притупления в отлогих местах ее обнаруживалось, определялись нормальные границы печеночной тупости, перкуссия была безболезненной. Если же при перкуссии раненый ощущал болезненность вдали от раны брюшной стенки, это указывало чаще всего на проникающий характер ранения.Пальпация живота при непроникающих ранениях безболезненна; при этом напряжения мышц брюшной стенки обычно не определяется. Однако при образовании гематом в околобрюшной клетчатке и при ранении мышц брюшной стенки последние могут находиться в состоянии резкого напряжения.По данным Г. М. Фраткина, при непроникающих ранениях живота болезненность при пальпации наблюдалась у 54,4%, напряжение брюшных мышц — у 29,3% раненых.Важные диагностические данные могут быть получены при аускультации живота: отсутствие перистальтических шумов при наличии других симптомов свидетельствовало о наличии проникающего ранения живота. Весьма важным было также изучение характера, величины, локализации раны, мысленное воспроизведение раневого канала при сквозных ранениях, а также характер выделений из раны. Сопоставление полученных данных другими признаками позволяло хирургам правильно решать вопросы диагностики.Наконец, исследование прямой кишки пальцем и осмотр мочи раненого служили существенным дополнением к другим признакам проникающего ранения. В итоге решающее значение для диагноза имели совокупность признаков, а не какой-либо один из них. Довольно часто сомнение разрешалось при хирургической обработке раны. Широкое раскрытие ее при слепом ранении или раневого канала при сквозном позволяло хирургу убедиться в характере повреждения и поставить правильный диагноз. При невозможности разрешить вопрос о характере ранения предпринималась диагностическая лапаротомия Повреждения грудных мышц и мышц спины требовали внимания с точки зрения функциональных нарушений Соответствующей верхней конечности. Повреждение мягких тканей спины, в особенности в пояснично - крестовых отделах, нередко приводило к развитию травматического радикулита с наличием болевого симнтомокомилекса, а иногда с нарушением в той или иной степени двигательной и чувствительной функции нижней конечности. Такие же явления могли развиться при ранении мягких тканей ягодичной области при одновременном повреждении седалищного нерва.Необходимо отметить, что нарушение функции тех или иных мышц может развиться в результате повреждения самих мышц. Тщательный хирургический анализ раны и окружающих ее тканей, а также клинические данные дают возможность правильно распознать характер поражения.При огнестрельных повреждениях мягких тканей конечностей, сопровождавшихся частичной или полной утратой функции, обращалось внимание на возможность повреждения при этом и периферических нервов.Диагностика повреждения последних иногда оказывалась затруднительной, так как нарушения функции конечности не всегда проявлялись тотчас после ранения. Только полные аксональные или анатомические перерывы нервных стволов проявлялись достаточно выраженной симптоматологией и распознавались довольно легко. Однако в первые дни после ранений нередко отмечалось нарушение функции и тех групп мышц, которые не иннервируются пострадавшим нервом.С другой стороны, наблюдались и такие случаи сочетанных ранений мягких тканей и периферических нервов, когда функция пинервируемых мышц полностью не выключалась благодаря компенсаторному влиянию неповрежденных нервов.При повреждении периферических нервов основным клиническим синдромом были местные очаговые нарушения, прежде всего расстройства движения, чувствительности, рефлексов, а также различные трофические а вегетативные расстройства.Характерным для поражения периферического нерва было также явление некоторых типичных положений конечности (опущенная кисть при повреждении лучевого нерва, свисающая стона — при повреждении малобердового нерва и др.).Однако патологическое положение конечности не всегда обусловливалось только повреждением нерва. Иногда оно было следствием одновременного повреждения мышц и сухожилий. В подобных случаях правил диагноз устанавливался только при тщательном исследовании с (рязатазвеным учетом двигательных и чувствительных нарушений, состояния сухожильных и перностальных рефлексов, топографии и направления раны и канала и травмы всего двигательного аппарата конечности.Важным обстоятельством в диагностике повреждении периферических нервов были ощущения раненых в момент ранения. При полном перерыве нерва характерным являлось ощущение раненым отрыва конечности. При частичном повреждении нерва ощущения в момент ранения были различны. Некоторые раненые испытывали чувство одеревенения, онемения, оцепенения другие отмечали жженые, ощущение электрического тока в стальном отделе конечности.Сосудистые, секреторные и трофические расстройства конечности ниже места ранения дополняли клиническую картину повреждения периферических нервов и служили важным подспорьем в постановке правильного диагноза в затруднительных случаях.Таким образом, хирургам МСБ, ХППГ, эвакогоспиталей и других медицинских учреждении необходимо было не только устанавливать подробный анатомический диагноз повреждений мягких тканей, и исследовать соответствующие области тела с целью выяснения сохранности или утраты функции, а также уточнения характера расстройстсва последней.На основе полученных данных и их анализа хирург устанавливал план лечения каждого раненого, намечал комплекс лечебных мероприятий наиболее эффективный для быстрейшего заживления раны и восстановления функций.Методика исследования функциональных расстройствДля надлежащего исследования функциональных расстройств, сопутствующих ранению мягких тканей, знание анатомии и методов исследования периферической нервной системы было обязательным условием для своевременного обнаружения повреждений нервов.Наиболее важным в методике исследования функциональных расстройств являлось определение состояния чувствительности, тонуса мышц, объема движений, мышечной силы и сухожильных рефлексов. При повреждении мягких тканей верхних конечностей, особенно предплечья и кисти, исследование чувствительности в зонах, иннервируемых локтевым, лучевым и срединным нервами, а также исследование чувствительности, в частности, в зонах, иннервируемых седалищным нервом, при повреждении мягких тканей нижней конечности служили хирургу опорными данными при решении вопроса о том, является ли наличие функциональных расстройств кисти и пальцев или стопы следствием повреждения нервов или следствием повреждения мышц и сухожилий. Это разрешалось при сопоставлении данных анатомических разрушений, полученных при хирургической обработке, с данными исследования чувствительности, объема движений и состояния сухожильных рефлексов.Установлению правильного диагноза ранения способствовало сопоставление данных, полученных при первичной хирургической обработке, при исследовании чувствительности, силы, объема движений и сухожильных рефлексов. В случаях, когда первичная хирургическая обработка не производилась, представление об анатомических разрушениях мягких тканей создавалось на основании изучения данных, полученных при функциональном исследовании пострадавшей части тела, и сопоставления их с данными характеристики ранения.В ряде случаев нарушение функции конечностей вызывалось наличием инородных тел в мягких тканях, располагавшихся на сухожилиях или в них, на нервных стволах или вблизи них.Несвоевременное применение тщательного и полного исследования приводило к усложнению лечения раненных в мягкие ткани, снижало эффективность этого лечения и, несомненно, удлиняло сроки восстановления функции и полного излечения.При слепых ранениях мягких тканей, особенно при множественных, можно было видеть долго не заживающие свищи. Повторные оперативные вмешательства иногда не достигали цели, если инородное тело малой величины но могло быть при этом изъято. Так как рентгенологическое исследование не всегда может обнаружить инородное тело (куски одежды, снаряжения, стекло и др.), то в подобных случаях создавалось впечатление о наличии остеомиэлитического процесса. Тщательное исследование свищевого хода во время операции, как правило, разрешало сомнения, а иссечение свища и удаление инородного тела оказывалось эффективным.