Морфология рубца

Рубец возникает в результате заживления любой огнестрельной раны. Если последняя проникла глубже поверхностного слоя кожи. Он может быть мал по размерам и иметь значение лишь как небольшой косметический недостаток или же представляет собой обширный обезображивающий след перенесенного ранения, приводящий к стойкому нарушению биомеханики тканевых образований и органов.

Размер рубца зависит в основном от двух факторов: с одной стороны от размеров раны, с другой — от распространенности тех реактивных явлении, которые имели место в процессе заживления раны. Наиболее обширны рубцы после анаэробной гангрены и распространенных раневых флегмон. Будучи исходом указанных реактивных изменений в тканях, рубец повторяет топографию их. Как результат перенесенных нагноительных явлений за пределами раневых границ он на значительном протяжении замещает собой рыхлую соединительную ткань, распространяясь в центробежном направлении от раны, по ходу периваскуля гной, периневральной, межфасциальной клетчатки и т. д. При значительном распространении перимизнального склероза мышцы и сухожилия окутываются плотными фиброзными футлярами, которые, сливаясь с общей массой рубца, приводят к стеснению функции мышц к тугоподвижности и контрактурам. В ряде случаев нарушения функции мышц усугубляется распространенным мышечным склерозом, выраженным особенно сильно там, где имели место явления деструктивного гнойного миозита или распространенный некроз мышечной ткани, обусловленный анаэробной гангреной.Обширные рубцы, особенно там, где массив мягких тканей мал, нередко сочетаются с плотными сращениями их с фиброзно измененным периостом, что создает еще большую ригидность всего рубцового поля.При заживлении раны без осложнений рубец невелик, так как он является результатом закономерной эволюции грануляционной ткани, выполняющей раневой дефект, и распространение склеротических изменений в окружающих тканях почти не имеет практического значения.В процессе заживления раны происходит закономерная смена фаз. Вначале преобладают явления накопления пластичного материала в ране, затем явления перестройки и дифференциации уже созданных структур. В конечном счете рост ткани почти полностью сменяется ее дифференцировкой. Одновременно выявляются совершенно особые свойства новообразованной соединительной ткани. Ее главная характерная черта примитивность построения. Основной структурой ее служат компактно лежащие пучки коллагеновых волокон с малым количеством соединительно - тканевых клеток, являющихся главным образом продуктом конечной их дифференцировки — фиброцитами. Количество сосудов ничтожно. Применяя метод наливки целлоидиновой смесью, Ю. М. Милитарев пришел к заключению, что рубцовая ткань лишена макроскопически видимых сосудов. Кожа над рубцом отличается сглаженностью сосочкового слоя. Железистые дериваты отсутствуют или представлены в рудиментарной форме. Жировые клетки могут быть обнаружены в рубце лишь в виде немногочисленных разрозненных групп и никогда не образуют оформленных долек. Процесс иннервации рубца происходит в течение очень долгого времени и сводится к проникновению в рубцовое поле упрощенных по своему строению нервных волоконец и к приведению в рудиментарное состояние их концевых аппаратов. Возможна и избыточная иннервация рубца, но это обычно сочетается с особенностью его локализации, например, когда в состав рубца входит ампутационная невринома. Процесс формирования рубца продолжается в течение долгого времени и после того, как практически заживление раны уже окончилось. Эволюция рубца сводится не только к прогрессирующему уплотнению его структуры, но и к перестройке, связанной с функциональной приспособляемостью рубца (А. И. Абрикосс). В соответствии с условиями функциональной нагрузки на ткани происходит изменение в направлении волокон. Морфологическим проявлением такой перестройки является наличие разнообразных по величине скоплений полибластов, образующих тяжи и гнезда преимущественна вблизи сосудов, и атрофия коллагоновых пучков. В последних образуют поля просветления и разрежения волокнистой структуры. Одним из проявлений тесной зависимости между морфологией и функцией являет процесс развития эластических волокон в рубце. Если раны (обычно крупные) заживали в условиях неподвижности тканей, например, при иммобилизации конечностей, эластических структур в рубце не был: Нередко они возникают в избытке за пределами рубца на границе окружающих тканей с ригидным рубцовым полем. Наоборот, при движениях в процессе заживления, особенно при механотерапии заживающих ран, рубцовое поле формируется более эластичным.В результате атрофических и резорбтивных процессов на известно: промежутке времени существования рубца происходит уменьшение объема. Это приводит к стягиванию краев бывшего раневого дефекта. Очень мелкие рубцы могут почти совершенно исчезнуть и их не удается различить даже под микроскопом. Обширные рубцы в процессе уменьшения их объема могут вызвать еще большие функциональные нарушения (например, при локализациях их на сгибах конечностей). В толще рубца могут неопределенно долгое время содержаться инородные тела, в том числе ранящий снаряд или его части.В отдельных случаях развитие соединительной ткани при заживлении ран с самого начала происходит избыточно, возникают так называемые келоиды. На известной фазе развития по гистологической картине они: несколько напоминают мягкую фиброму или фибросаркому; позднее в процессе убыли клеточных элементов остаются грубые пучки коллагеновых волокон в виде сплошных гомогенных, гиалинизированных балок. Причина возникновения келоидов неясна. Связать их с извращенной фиброплазией в момент развития грануляционной ткани не удалось (из-за отсутствия повторных биопсических исследований ран на протяжении достаточно длительного срока).Значительные по объему рубцы, особенно если они располагаются на легко травмируемых участках тела, например, в местах трения обувью и т. д., нередко изъязвляются, причем дефекты заживают крайне вяло. Причиной изъязвления рубцов В. Г. Гаршин считает несовершенство связи между эпителием и соединительной тканью, возникающим при эпителизации склеротически измененной раневой поверхности. Легкая травмируемость рубцов обусловливается атрофичным состоянием кожного покрова и плотной основой самого рубца с его малой смещаемостью. Большое значение имеют трофические расстройства в самом рубце, что накладывает свой отпечаток и на особенность заживления образовавшихся язв.