Пересадка кожи при помощи дерматома

Все перечисленные методы свободной пересадки кожи могут применяться лишь при закрытии небольших по размерам гранулирующих поверхностей. При обширных же раневых дефектах кожи они оказались трудно осуществимыми и мало эффективными.

Перед хирургами встала задача иметь в своих руках такой инструмент, при помощи которого можно было бы: а) получать кожные лоскуты по размерам значительно большие, чем до настоящего времени; б) упростить технику получения более толстых, чем при способе Тирша, трансплантатов и в) добиться, чтобы толщина срезаемого лоскута кожи на всем протяжении была одинаковой и строго соответствовала заданию хирурга.Всем этим требованиям отвечает введение в хирургическую практику послевоенного времени дерматомов отечественного производства, что следует расценивать как новую эру в пластической хирургии.Применение дерматома при свободной пересадке позволяет замещать обширные дефекты кожи; дает возможность хирургу получать большие и любой толщины трансплантаты, даже с вогнутых участков тела, где иным методом достичь этого весьма трудно; чрезвычайно облегчает выполнение операции и создает неизмеримо лучшие условия для приживления трансплантата; позволяет легко проводить линию среза по заданию хирурга на любой глубине кожного слоя.Пересадка кожи неполной толщины имеет много преимуществ перец лоскутом во всю толщу кожи: полученный трансплантат, например, в 3/4 толщи кожи в смысле приживления не уступает лоскуту, снятому во всю толщу кожи; донорский участок заживает путем самостоятельной эпителизации; полностью исключается наличие в трансплантате элементов подкожного жира, что значительно снижает число неудач, способствуя успеху приживления.Подготовка к операции донорских участков и раневой поверхности та же, что и при других методах свободной пересадки кожи. Обезболивание предпочтительно общее (эфир).В 1946 г. хирург М. В. Колокольцев сконструировал дерматом для механизированного вырезывания кожных лоскутов заранее намеченной толщины, формы и величины. Он представляет собой инструмент, внешне похожий на пресс-папье.В 1949 г. Государственный ордена Ленина медико-инструментальный завод «Красногвардеец» освоил производство другого дерматома, изготовленного с большой точностью.Дерматом в основном состоит из полуцилиндра с деталями (самого дерматома, называемого в дальнейшем описании просто цилиндром) и подставки для него.Цилиндр (1) свободно вращается на оси (2), проходящей через рифленую рукоятку (3). На концах оси имеются эксцентричные шейки с насаженными на них колодками (4); к последним прикреплены трубки (о), в которые входят стержни ( 6) ножедержателя (7). Винты с рифлеными головками (8) служат для приближения (или удаления) ножедержателя к поверхности цилиндра и для обеспечения параллельности между ними.Поворотом (при помощи отвертки) пинта со шлизом (9) регулируется плавность вращения цилиндра. К шейке оси цилиндра с правой стороны прикреплен Сектор (10) с нанесенными на его плоскости 20 делениями; поворот сектора на одно деление соответствует приближению или удалению ножа от поверхности цилиндра на 0,05 мм. Перемещение сектора на 20-е деление обусловливает максимальное расстояние между ножом и поверхностью цилиндра в 1 мм.По окружности сектора соответственно делениям расположены углубления для штифта пружинного фиксатора (11), обеспечивающего устойчивое положение сектора. Ручка (12) служит для поступательно-возвратного движения ножедержателя с ножом вдоль оси цилиндра. Отверстия на торцах цилиндра предназначены для фиксации его в запрокинутом положении на штифтах подставки.Прочие составные части дерматома (подставка для цилиндра, ножи, скоба для их крепления в ножедержателе, специальный ручной ножедержатель и др.) настолько демонстративны, что не требуют специального описания. Подготовка дерматома и практическое применение его при операции осуществляются следующим образом.Накануне операции вся сферическая поверхность цилиндра и отчасти боковые торопи его равномерно покрываются тонким слоем клея, составленного из равных количеств 50% раствора канифоли в эфире и 3% раствора каучука в эфире (по М. В. Колокольцеву). Через 2—3 минуты, как только клей подсохнет, вся эта поверхность покрывается марлевой салфеткой, которая при некотором натяжении ее за концы плотно приклеивается к поверхности цилиндра и боковым его сторонам. Лоскут кожи, прочно приклеенный к марле, сохраняет свои размеры. Но говоря уже про исключительные удобства пользования описанным приемом для снятая трансплантата с цилиндра, кожный лоскут, распластанный на марле, в дальнейшем не сокращается, что способствует хорошему приживлению. После этого, дерматом вместе с подставкой и скобой, закрепляющей нож, завертывается в полотенце и стерилизуется накануне операции в автоклаве. Раскрывается он только непосредственно перед операцией и к этому времени должен быть охлажденным и абсолютно сухим. Ножи за 15 минут до операции погружают в спирт и перед употреблением их тщательно протирают и высушивают.Перед операцией дерматом помещают на подставку, запрокидывают цилиндр сферической поверхностью кверху и в таком положении закрепляют его при помощи специальных штифтов, находящихся на внутренних сторонах подставки. В ножедержатель дерматома вставляют нож так, чтобы скошенная поверхность его заточки была направлена вниз и кнаружи. Нож прикрепляют так, чтобы он прилегал к поверхности последнего вплотную. Сектор при помощи фиксатора устанавливают на нулевое деление. Вращением (по ходу часовой стрелки) рифленых головок винтов ножедержателя приближают закрепленный в нем нож до полного соприкосновения его режущей кромки с поверхностью цилиндра. Затем перемещают сектор на требуемое деление, вследствие чего нож автоматически отодвигается от поверхности цилиндра на расстояние, соответствующее числу долей миллиметра, указанному против данного деления.В основном, ориентируясь на возраст, пол и анатомическую область, откуда предполагала взять трансплантат, при пересадке кожи на гранулирующую поверхность рекомендуется снимать лоскут в 0,3—0,4 мм толщины; для замещения кожных дефектов после иссечения рубцов и контрактур, особенно на сгибательных поверхностях суставов конечностей, целесообразно брать кожный лоскут в 0,5—0,7 мм толщины.В дальнейшем, всю сферическую поверхность цилиндра с плотно приклеенной накануне марлей вновь равномерно покрывают тонким слоем клея, причем особенно тщательно у прямых кромок цилиндра. Затем покрывают слоем клея и участок кожи, откуда предполагают взять лоскут. Через 3—5 минут, когда клей достаточно подсохнет, что определяется потерей им специфического блеска, цилиндр откидывают в исходное положение.Хирург левой рукой плотно схватывает рукоятку оси цилиндра, а правой придерживает ручку. Часть цилиндра, обращенную к ножедержателю, плотно прижимают к поверхности донорского участка кожи. В таком положении дерматом удерживают в течение минуты — срок, достаточный для прочного сцепления покрытых клеем поверхностей цилиндра и кожи. Затем, слегка приподнимая эту кромку цилиндра совместно с приставшей и нему кожей, хирург медленным движением ножедержателя с направлением ножа от себя начинает срезать лоскут кожи соответствующей толщины.В то время как правой рукой хирург производит пилящие движения (от себя и к себе), левой рукой он медленно вращает цилиндр, постепенно прижимая к коже сто остальную поверхность и одновременно приподнимая передний край цилиндра.В результате срезанная пластинка кожи остается фиксированной на марле цилиндра. Дерматом вновь помешают на подставку а закрепляют цилиндр сферической поверхностью кверху. При помощи кровоостанавливающих зажимов Пеана осторожно захватывают по краям марлю с приклеенным к ней трансплантатом, и постепенно приводимая ее с одновременным растягивание в стороны, снимают с поверхности цилиндра.При наличии одного дерматома и необходимости снять несколько лоскутов кожи для замещения обширной раневой поверхности, после снятия с цилиндра первого трансплантата на марле, последующие срезы кожи получают, приклеивая поверхность цилиндра непосредственно к коже (без марли). В подобных случаях после удаления первого лоскута с цилиндра поверхность его должна быть тщательно очищена спиртом и эфиром от остатков клея и хорошо высушена стерильной марлей только при соблюдении этого условия можно вторично покрывать поверхность цилиндра клеем. При пересадке кожного лоскута на гранулирующую поверхность целесообразно предварительно перфорировать его, нанося острым скальпелем в шахматном порядке мелкие насечки; при замещении свежеиссеченной рубцовой поверхности допустима пересадка кожи и без перфорации трансплантата.Для получении небольших лоскутов кожи при пересадке ее по Тиршу можно использовать прилагаемый. К каждому дерматому специальный ручной ноже держатель, в паз которого вставляют те же ножи, закрепляя винтом с рифленой головкой, находящимся у наружного его конца. На другой конец ножедержателя с резьбой навинчивают имеющуюся в наборе ручку.Перенесенный на раневую поверхность трансплантат фиксируют тонкими кетгутовыми или из конского волоса швами и покрывают черепицеобразно наложенными полосками сухой марли с последующим наложением повязки и иммобилизацией (если пересадка кожи производилась на раны конечностей). Донорские участки покрывают сухой марлей, которую не снимают до полной эпителизации раневой поверхности.В отношении послеоперационного режима и последующих перевязок метод ничем не отличается от других методов свободной пересадки кожи.У всех хирургов (М. В. Колокольцев, Ю. Ю. Джанелидзе и др.),. имеющих опыт пересадки кожи при помощи дерматома, создалось впечатление, что большие трансплантаты приживают значительно лучше, чем отдельные мелкие куски кожи, так как питание больших кожных лоскутов осуществляется за счет врастания сосудов со дна раны по всей площади трансплантата: следовательно, в лоскутах крупных размеров по сравнению с мелкими врастание сосудов (хотя бы на одном участке) должно происходить значительно успешней. Достаточно установиться анастомозу между сосудами почвы и сосудами трансплантата, чтобы все соседние участки были обеспечены питанием за счет распространения тока крови по сосудам пересаженного кожного лоскута.