СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА И КОНЕЧНОСТЕЙ

Из всех видов сочетанных повреждений живота и других областей тела наиболее благоприятной в диагностическом и прогностическом отношении является сочетанная травма живота и конечностей. Вместе с тем повреждение живота, сочетающееся с травмой конечностей, несомненно утяжеляет общее состояние больного.

При сочетанных повреждениях живота и конечностей увеличивается кровопотеря, особенно при переломах бедра. Оказание первой помощи при этом усложняется.Оказывать помощь и проводить лечебные мероприятия в стационаре при сочетанной травме нужно последовательно: начинают с ориентировочной диагностики и выявления доминирующего повреждения. Одновременно проводят реанимационные мероприятия. Уточняют характер травмы. Затем производят, по показаниям и степени неотложности, оперативное вмешательство на органах брюшной полости, предварительно проведя обезболивание переломов и их временную иммобилизацию. Репозицию и другие оперативные вмешательства (первичная хирургическая обработка, остеосинтез) временно откладывают, продолжая интенсивную терапию (противошоковая).Неотложное хирургическое вмешательство направлено на остановку наружного (при повреждении магистрального сосуда конечности) и внутрибрюшного кровотечения и устранение повреждения внутренних органов. На последнем этапе определяют показания, объем и сроки оперативного и консервативного лечения переломов конечностей.Оперативные вмешательства на поврежденных конечностях (остеосинтез переломов, первичная хирургическая обработка) при сочетанных повреждениях органов брюшной полости могут быть выполнены в такой последовательности. Первичную хирургическую обработку раны проводят после лапаротомии. Остеосинтез (при показаниях к нему) осуществляют сразу после лапаротомии, если состояние больного позволяет его выполнить. Одномоментная с лапаротомией операция на конечностях может быть предпринята по неотложным показаниям, например при повреждении крупных сосудов, наружном кровотечении, пульсирующей гематоме.Второй вариант последовательности оперативных вмешательств, сводится к тому, что операцию на конечности переносят, т. е. откладывают на тот период, когда благоприятный исход операции на органах брюшной полости станет ясным. Ее выполняют примерно через 2—3 нед. До этого времени можно наложить скелетное вытяжение или гипсовую повязку.Через 2—3 нед определяют показания к остеосинтезу (интерпозиция тканей, неустранимое смещение отломков костей и др.).В качестве примера последовательности выполнения оперативных вмешательств, при сочетанной травме органов брюшной полости и конечности (перелом бедра) приводим следующую историю болезни.Больной Ч., 39 лет, доставлен в больницу через 45 мин после автомобильной катастрофы. Управлял машиной в нетрезвом состоянии. При поступлении состояние тяжелое, сознание отсутствует. При осмотре выявлены обширная гематома и подвижность в средней трети правого бедра, множественные раны лица и конечностей. Пульс 92 удара в 1 мин, АД 70/40 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, живот мягкий, не вздут, при пальпации живота больной стонет. Проведен комплекс противошоковых мероприятий: Через час после госпитализации, в связи с нестабильностью артериального давления, произведен лапароцентез. При аспирации из брюшной полости получена кровь с примесью каловых масс. Произведена срочная операция. В брюшной полости обнаружены до 2 л крови, каловые массы. Выявлен разрыв и отрыв подвздошной кишки от брыжейки на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Осуществлена резекция 80 см тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Во время операции перелито 2 л крови. При рентгенографии правого бедра выявлен закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением под углом. Сразу после операции наложено скелетное вытяжение. Послеоперационное течение гладкое. В связи с подозрением на интерпозицию мягких тканей через 3 нед. после операции на брюшной полости выполнен метал лоостеосинтез правого бедра.