ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия была впервые разработана и внедрена в клиническую практику отечественным акушером-гинекологом, немецким ученым и шведским ученым. Несмотря на более чем 85-летнюю давность применения, лапароскопия длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы.

Несовершенство методики приводило к многочисленным ошибкам, осложнениям и нередко к дискредитации самого метода. Быстрое развитие физики, оптической промышленности способствовало усовершенствованию лапароскопов. Лапароскопия стала широко применяться в нашей стране только с 60-х годов. Первый отечественный лапароскоп был апробирован в 1964—1965 гг.Проведенный анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что лапароскопию в настоящее время с успехом применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки. Лапароскопия при закрытой травме живота способствует раннему выявлению этой сложной в диагностическом отношении патологии и своевременному оказанию оперативного пособия, что отмечают учёные.Свое отрицательное отношение к лапароскопии высказывают в основном авторы, имеющие небольшой личный опыт применения лапароскопии у больных с закрытой травмой живота. В связи с этим правы учёные, которые указывает, что обязательным условием успешной лапароскопии при неотложных состояниях (в том числе и при закрытой травме живота) является большой личный опыт использования ее не только в ургентной, но и в плановой хирургии.Лапароскопию как метод диагностики повреждений живота мы применяем с 1971 г. По нашим данным, диагностическая достоверность ее при закрытой травме живота составляет 99,6%.Показания. Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия.Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кро-вотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа. Обследовав 88 пострадавших с шоком, мы не наблюдали ухудшения состояния больных, связанного с лапароскопией.Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. Естественно, ее не нужно применять, если диагноз внутрибрюшной катастрофы клинически очевиден, и при положительных результатах лапароцентеза. В сомнительных случаях лапароскопия, наоборот, крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия — более сложный, требующий известных навыков, но более достоверный диагностический метод, чем лапароцентез.Ее должны - осуществлять в лечебных учреждениях специально подготовленные лица. Для хирурга, который осваивает технику лапароскопии, основные трудности заключены не только в ее выполнении, но и в правильной оценке лапароскопической картины. При определенном навыке и при условии постоянной готовности инстру-ментов к работе исследование занимает не более 10— 20 мин.Лапароскопия противопоказана при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного.Обезболивание. Успешному проведению лапароскопии больным с сочетанной травмой способствует выбор вида оптимального обезболивания. Лапароскопию при закрытой травме живота производят как под местной анестезией, так и под наркозом. Достижения современной анестезиологии позволили в целом улучшить ее результаты. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетанной травме использование одной лишь местной анестезии с потенцированием ее анальгетиками и препаратами фенотиазинового ряда не всегда эффективно (болезненность, плохая релаксация, стресс) и затрудняет исследование. В связи с этим по возможности необходимо применять наркоз. Однако следует помнить, что больные с сочетанной закрытой травмой живота поступают в основном с явлениями гипоксии и гемодинамическими нарушениями, которые становятся более выраженными, иногда угрожающими, после введения газа в брюшную полость (ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной полости). В связи с этим при выборе оптимального вида обезболивания рекомендуется подходить в каждом случае индивидуально, учитывая тяжесть состояния больного.Приступая к инструментальным методам исследования, целесообразно начинать с лапароцентеза, проводимого всегда под местной анестезией, и только после получения недостаточно точных результатов осуществлять лапароскопию.Техника лапароскопии несложна и состоит из следующих основных моментов:1)наложение пневмоперитонеума;2)введение троакара, а затем оптической трубки в брюшную полость;3)осмотр органов брюшной полости.Наложение пневмоперитонеума перед лапароскопией — ответственный момент, поскольку этим в брюшной полости создается своеобразный «воздушный пузырь». При изменении положения тела больного изменяется и местоположение «воздушного пузыря».Для наложения пневмоперитонеума учёный предложил специальную иглу с тупым концом и боковым отверстием.Иглу обычно вводят слева в точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ось подвздошной кости.При этом необходимо помнить о наиболее частом осложнении лапароскопии — эмфиземе сальника, встречающейся у 4,1%. Не влияя существенно на состояние больного, она значительно затрудняет исследование. Поэтому многие современные лапароскопы имеют дополнительный канал в троакаре для добавочного введения газа в брюшную полость во время исследования. Используя лапароскопические троакары для лапароцентеза, целесообразно накладывать пневмоперитонеум через упомянутый канал троакара. За счет большего, чем у иглы, диаметра троакар отталкивает сальник, кишку, не нарушая их целости.Что касается других осложнений, то, по данным учёных лапароскопия в 0,43% случаев осложняется предбрюшинной и в 0,57% подкожной эмфиземой. Предбрюшинная эмфизема возникает при неполном проколе брюшной стенки и инсуффляции газа через кожух троакара. Подкожная эмфизема может возникать в результате «ретроградного» поступления остатков воздуха из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Мы подобных осложнений не наблюдали, их можно избежать при тщательном проведении операции.До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой газ и в каком количестве необходимо вводить в брюшную полость, какую аппаратуру лучше всего использовать для наложения пневмоперитонеума. В принципе большинство авторов полагают, что чем больше газа введено в брюшную полость, тем лучше условия для осмотра внутренних органов. Вопрос об определении объема введенного в брюшную полость газа, по мнению учёных, практического значения не имеет, так как во время процедуры неизбежна постоянная утечка и резорбция газа, поэтому необходимо в процессе исследования периодически инсуффлировать газ.Применяются различные газы, в том числе и обычный воздух, профильтрованный через вату, который вводится шприцем Жане.Для пневмоперитонеума мы употребляли кислород, закись азота, углекислый газ, однако никаких преимуществ по сравнению с введением воздуха не наблюдали. В связи с этим в последние годы с помощью баллона Ричардсона мы нагнетаем воздух, фильтруемый через раствор фурацилина.Вопрос о количестве вводимого газа следует решать индивидуально в зависимости от выбора метода обезбо-ливания, субъективных ощущений пострадавшего, внешней формы и степени упругости живота.До инсуффляции основной массы газа в брюшную полость надо ввести пробную порцию — до 500 мл. Если указанная доза не вызывает симптомов нарушения дыхания или резкого ухудшения состояния больного, то вводят необходимое (2—5 л) количество газа для проведения лапароскопии. При появлении указанных выше угрожающих симптомов следует отказаться от дальнейшего введения газа в брюшную полость и лапароскопии вообще, так как резкое ухудшение состояния больного может быть связано с поступлением газа в грудную клетку через разрыв диафрагмы.Введение троакара и оптической трубки. Выбор места введения троакара на передней брюшной стенке зависит от цели исследования, необходимости осмотра того или иного органа, наличия послеоперационных рубцов.Однако в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости выбирают наиболее удобное место — вблизи пупка.После прокола брюшной стенки, удаления стилета троакара и наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через кожух вводят оптическую трубку лапароскопа. Кожух троакара и конец оптической трубки лапароскопа ориентируют параллельно брюшной стенке, продвигая трубку в направлении мечевидного отростка.После введения оптической трубки лапароскопа в брюшную полость в связи с запотеванием оптических систем из-за разницы между комнатной температурой и температурой тела изображение органов бывает нечетким, размытым. Через 1—2 мин оптическая система нагревается и появляется отчетливое изображение.Осмотр органов брюшной полости важно выполнять в определенной последовательности. Сначала мы осматриваем печень и продолжаем осмотр по ходу часовой стрелки.Встречаются такие повреждения внутренних органов, которые по локализации не могут быть обнаружены при лапароскопии, так как в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны — места, не доступные для осмотра через лапароскоп. Для того чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар.Манипулятор помогает осмотреть через лапароскоп «слепые» зоны в брюшной полости, приподнять край печени, убрать большой сальник, покрывающий петли тонкого кишечника, печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, сместить или придавить петли тонкого кишечника, матку, придатки, а также различные патологические образования. Кроме расширения зоны осмотра, манипулятор можно применять для выявления нарушения целости паренхиматозных органов и временного сдавления кровоточащих мест.В качестве манипулятора используют полый металлический стержень с пуговчатым рабочим концом, заканчивающимся канюлей или ручкой. Диаметр манипулятора составляет 3,5 мм, длина — 450 мм. Такая длина позволяет детально обследовать внутренние органы из любой точки на брюшной стенке.Применение манипулятора при лапароскопии у больных с закрытой травмой живота особенно необходимо при сочетанных повреждениях, когда любое изменение положения тела для расширения границ осмотра брюшной полости чревато тяжелыми последствиями (шок, нарушение гемодинамики).Учёные в экспериментах на трупах получены следующие данные видимости различных органов при лапароскопии: париетальная брюшина — 100%, печень — 94%, большой сальник — 93%, диафрагма — 90%, тонкая кишка — 82%, сигмовидная ободочная кишка — 81%, слепая кишка — 80%, восходящая ободочная кишка — 72%, дно мочевого пузыря — 67%, нисходящая толстая кишка — 56%, желчный пузырь — 55%, селезенка — 11%, червеобразный отросток — 5%.Наиболее частый и достоверный признак повреждения органов живота, выявляемый при лапароскопии, — гемоперитонеум.При массивном кровотечении (750 мл — 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости, при меньшем (500—750 мл) она собирается в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз).Кровь в брюшной полости (менее 500 мл) скапливается преимущественно в полости малого таза или в одном из межкишечных пространств. Иногда следы крови обнаруживаются на петлях кишечника, диафрагмальной поверхности печени, париетальной брюшине. Даже минимальное скопление крови в отлогих местах живота указывает на кровотечение в брюшную полость. К сожалению, иногда при скоплении большого количества крови в брюшной полости выявить источник кровотечения не удается.При разрывах полых органов к крови примешивается содержимое поврежденного органа, которое влияет на цвет и запах крови. Так, при повреждении тонкой кишки кровь часто приобретает желтоватый оттенок и характерный запах кишечного содержимого.В 19 случаях при лапароскопии мы обнаружили гангрену участка тонкой кишки вследствие отрыва ее от брыжейки.Во время лапароскопии у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря, когда уже использованы другие диагностические методы, введение через катетер в мочевой пузырь метиленового синего позволяет диагностировать не только повреждение пузыря, но и локализацию. Появление метиленового синего в свобод-ной брюшной полости указывает на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря, а прокрашивание около - пузырной и предбрюшинной клетчатки — на внебрюшинное.Подобная методика возможна и при подозрении на повреждение желудка, в который вводят метиленовый синий, одновременно проводя и лапароскопию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости позволяет установить разрыв желудка.При различных повреждениях почек задняя париетальная брюшина в области боковых каналов на значи-тельном протяжении отслаивается кровью, при этом выявляются четкие границы темно-красного цвета в центре гематомы и алого по периферии. Если гематома содержит жидкую кровь, то при изменении положения тела больного через оптическую трубку отчетливо видно ее перемещение.При обнаружении забрюшинной гематомы методом лапароскопии можно определить уровень ее распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза.Небольшие, расположенные под капсулой гематомы печени определяют по более темному цвету (вплоть до аспидного).Лапароскопия позволяет диагностировать интрамуральные гематомы на стенке кишки, которые клинически определить невозможно в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы.Обнаружив при лапароскопии признаки, указывающие на повреждение органов брюшной полости и диктующие необходимость экстренной операции, не следует обязательно устанавливать топический диагноз, так как это увеличивает время исследования и не оказывает существенного влияния на тактику лечения.Если при лапароскопии не обнаруживается признаков повреждения органов брюшной полости (при соответствующей клинической картине), можно сделать вывод об отсутствии патологии и отказаться от диагностической лапаротомии. Приводим выписку из истории болезни.Больной М., 60 лет, доставлен машиной скорой помощи в состоянии резкого алкогольного опьянения. Со слов работников скорой помощи, упал в проем лестничной клетки с 4-го этажа. При поступлении состояние больного средней тяжести, в контакт не вступает, возбужден, стонет, рукой придерживает правое подреберье. Клинически и рентгенологически выявлен перелом свода черепа в височно-теменной области. Пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, напряжен во всех отделах, больше в правом подреберье. Кишечные шумы слабые. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Через 30 мин с момента госпитализации выполнен лапароцентез. При аспирации свободной жидкости из брюшной полости не получено. В связи с несоответствием клиники и данных лапароцентеза проведена лапароскопия. Признаков повреждения органов брюшной полости не обнаружено. При динамическом наблюдении за больным отмечено нарастание симптомов очагового повреждения головного мозга. Больной оперирован, осуществлена декомпрессивная трепанация черепа, удалена субдуральная гематома. Наступило выздоровление.Осуществив 192 лапароскопии больным с подозрением на повреждение органов брюшной полости, мы не произвели на одной диагностической лапаротомии. Из них 178 выздоровели, а 14 погибли из-за. Тяжелых повреждений других областей тела, подтвержденных на вскрытии.У неоперированных больных во время лапароскопии были обнаружены гематомы большого сальника (37), брыжейки кишечника (48), забрюшинного пространства (69), надрывы брюшины и кровоизлияния (18), у 20 больных признаков травмы живота не выявлено.Анализируя результаты лечения больных с повреждениями живота, можно утверждать, согласно нашим данным, что применение лапароцентеза и лапроскопии для раннего распознавания повреждения органов брюшной полости позволяет:—сократить время дооперационного обследования больных в 3 раза;—снизить общую летальность на 12,3%;—уменьшить на 14,7% количество диагностических ошибок;—определить объем трансфузионной терапии еще в период подготовки больного к операции по визуально установленному примерному количеству крови в брюшной полости.Мы считаем, что в настоящее время все лечебные учреждения, в которые поступают травматологические больные, должны иметь набор инструментов для лапароцентеза и лапароскопии, а также врача, владеющего техникой исследования и умеющего оценить лапароскопическую картину.