Предсердножелудочковый узел

Он имеет булавовидную [Чукбар А. В., 1982], овальную [Titus J., 1973], веретенообразную [Hromada J., 1967], дисковидную [Проданов А., Бояджиев К., 1976] и треугольную [Братанов В. С, 1970] формы. У детей чаще встречается булавовидная форма узла, у старых—треугольная.

Расположен узел на правом фиброзном треугольнике под эндокардом правого предсердия на расстоянии 1—5 мм от перегородочной створки трехстворчатого клапана, 10— 22 мм от нижнего края овальной ямки и 4—11 мм от заслонки венечного синуса (статье под номером 64).Хирургическими ориентирами располоя?ения предсердножелудочкового узла служит треугольник Коха (W. Koch), который конструируется следующим образом: передневерхняя стенка образуется сухожилием Тодаро, т. е. фиброзным пучком, отделяющимся от заднего угла правого фиброзного треугольника и идущим под эндокардом к заслонке нижней полой вены, нижняя стенка — место прикрепления к фиброзному кольцу перегородочной створки трехстворчатого клапана, задневерхняя стенка — устье венечного синуса сердца.А. Ф. Синев (1981) предлагает определять проекцию предсерд¦ножелудочкового узла на эндокард основания правого предсердия посредством треугольника, образуемого при мысленном соединении друг с другом нижней точки отверстия венечного синуса с точкой середины основания перегородочной створки трехстворчатого клапана, а этой точки с точкой проекции фиброзного кольца правого предсердножелудочкового отверстия на уровне передней комиссуры и далее с нижней точкой в отверстии венечного синуса сердца. По мнению автора, предлагаемый им треугольник точнее определяет локализацию предсердножелудочкового узла, так как он меньше треугольника Коха. Треугольник Синева может служить ориентиром в определении положения предсердножелудочкового узла даже при аномалии Эбштейна.Однако предлагаемое А. Ф. Синевым построение треугольника проекции предсердножелудочкового узла довольно сложное. Поэтому мы рекомендуем ограничиться отрезком, проводимым от нижней полуокружности устья венечного синуса сердца к переднему концу основания перегородочной створки. По этой линии располагается предсердножелудочковый узел и формирующийся от него одноименный пучок, причем узел расположен на уровне средней трети ширины перегородочной створки, пучок — передней трети ширины створки (см. статье под номером 64). Расположение предсердножелудочкового узла чаще (в 69,1% случаев) поверхностное — на глубине до 1,5 мм, реже (в 30,9%)) более глубокое — до 1,6—4,5 мм. У детей обычное расположение узла поверхностное, у старых людей глубокое.Границей между предсердножелудочковый узлом и пучком принято считать наиболее суженную часть узла, проникающую через правый фиброзный треугольник в месте соединения его с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Размеры предсердножелудочкового узла описываются авторами очень разноречиво. Так, по данным В. С. Братанова (1970), узел в длину имел 1—22 мм, ширину 1—6 мм, толщину 0,3—2 мм; J. Titus (1973) сообщает, что длина предсердножелудочкового узла в среднем составляет 7,5 мм, ширина 3,7 мм, толщина 1 мм; А. Проданов, К. Бояджиев (1976) указывают лишь длину — 6—7,5 мм, a J. Нгоmada длину в 6—8 мм, ширину в 1—3 мм. По данным А. В. Чукбара (1982), у взрослых она составляет в длину 6—11 мм средней на 7з2/6.Правая ножка является непосредственным продолжением предсердножелудочкового пучка. В 97,4% препаратов правую ножку удается проследить до основания передней сосочковой мышцы (статье под номером 68). В 2,6% она теряется на середине межжелудочковой перегородки. Ствол правой ножки имеет диаметр 1—2 мм (1 мм — в 71,4% случаев, 2 мм — в 24,6%), а длину от 3,4 до 6 см, обнаруживая прямую связь с длиной сердца. По А. В. Чукбару (1982), на коротких сердцах правая ножка длиной 37±0 мм, а на длинных — 54+3 мм.Топографически в правой ножке А. В. Чукбар выделяет 3 части: верхнюю — от бифуркации до основания перегородочных сосочковых мышц, среднюю — от основания перегородочных сосочковых мышц до основания перегородочнокраевой трабекулы, нижнюю — расположенную в перегородочнокраевой трабекуле и в основании передней сосочковой мышцы. В верхней части (что соответствует верхней трети длины) ножка располагается или поверхностно (в 20,8% наблюдений), или в миокарде перегородки (на глубине 1 мм — в 32,5% препаратов, 2—3 мм — в 33,8%, 4 мм — в 12,9%).Верхняя часть ножки находится ниже наджелудочкового гребня на расстоянии 3—7 мм, причем на длинных сердцах это расстояние было большим, чем на коротких. Средняя часть правой ножки залегала обычно интрамиокардиально на глубине 1—4 мм (в 94,8% препаратов). Нижняя часть ножки лежала чаще поверхностно (в 85,7%) или на глубине 1—2 мм (в 15%).От правой ножки отходят проксимальные и дистальные ветви (см. статье под номером 68). Проксимальные ветви в количестве 1—2 были обнаружены только в 5,2% препаратов. Они ответвляются от правой ножки на уровне основания перегородочных сосочковых мышц и распространяются спереди назад в миокарде перегородки на рас» стоянии 5—8 мм, теряясь в миокарде. Подобные ветви со сходной* топографией были обнаружены С. Baissus и соавт. (1976). Авторы* полагают, что это пучки, которые описал в 1947 г. J. Mahaim. Он» соединяют ветвь предсердножелудочкового пучка о миокардом* межжелудочковой перегородки и ответственны за преждевременную активацию части желудочков при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.Дистальные ветви формируются в нижнем отделе. К ним относятся: 1) передние ветви (1—2), идущие по межжелудочковой перегородке вперед к передней стенке яе луд очка (обнаружено в10,4% случаев); 2) латеральная ветвь, распространяющаяся к правому краю сердца (обнаружено в 2,6%); 3) задняя ветвь — к трабекулам задней стенки желудочка (обнаружено в 8%).Таким образом, ПСС представляется сложным комплексом специфических сердечных проводящих миоцитов, образующих узловой и проводниковый компоненты. Его различные части появлялись в филогенезе в связи с усложнением конструкции сердца в разные сроки и поэтому отличаются неодинаковым постоянством строения и топографии. Предсердножелудочковая часть системы, как более древняя, отличается высоким постоянством строения и топографии. Ее составные части выявляются анатомически на всех препаратах. Синуснопредсердная часть ПСС филогенетически является более молодым образованием, обнаруживающим высокую степень индивидуальной анатомической изменчивости. Процессы концентрации проводящих миоцитов, обусловливающие формирование пучков проводящей системы сердца, повидимому, протекают в эмбриогенезе с неодинаковой интенсивностью. Следствием этого является возникновение крайних форм строения синуснопредсердной части. При высокой степени концентрации проводящих миоцитов имеет место образование крупных, хорошо определяемых анатомически самостоятельных пучков. При низкой степени концентрации проводящих миоцитов образуется немногопучков, как правило, они тонкие, множественные; некоторые пучки анатомически не выявляются. В этих случаях они остаются в значительной мере рассеянными среди мышечных волокон рабочего миокарда.Особенности топографии элементов проводящей системы обусловливают возможность появления некоторых осложнений после хирургической коррекции предсердножелудочковых клапанов и замены их искусственными, а также при операциях по поводу дефектов межжелудочковой перегородки. Поверхностное расположение по отношению к полости сердца предсердножелудочкового узла и пучка, его ножек и близость их к фиброзным кольцам предсердножелудочковых отверстий, к правому и заднему аортальным* синусам, расположение по краям дефекта межжелудочковой перегородки [Братанов В. С, 1970; Умовист М. Н., 1973; Синев А. Ф., 1981] создают опасность захвата пучков проводящей системы в> швы при фиксации искусственных клапанов или при ушивании дефектов перегородки. Предсердножелудочковый узел проецируется справа над основанием перегородочной створки трехстворчатого клапана в норме на 3—10 мм, при ревматических поражениях клапана на 1—5 мм от основания клапана. Он располагается в перегородке на глубине до 4 мм.Для определения положения предсердножелудочкового пучка и основания его левой ножки при операциях следует руководствоваться положением задненижнего края перепончатой части межжелудочковой перегородки. Пучок расположен слева на глубине в среднем на 2 мм, справа около 1 мм. В коротких сердцах предсердножелудочковый пучок лежит на расстоянии 1—5 мм по отношению к фиброзным основаниям правого и заднего аортального синусов, в длинных — на расстоянии 3—7 мм от правого и 5—9 мм от заднего. Линия прикрепления септальной створки трехстворчатого клапана пересекает предсердножелудочковый пучок и здесь пучок лежит очень поверхностно (менее 1 мм).