Итоги и выводы

В войнах начала XX столетия до последнего времени огнестрельные ранения мягких тканей не привлекали к себе надлежащего внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем во всех войнах частота ранений мягких тканей достигала 50,0%, а нередко оказывалась и более высокой.

В первую мировую войну частота ранений мягких тканей в немецкой армии составляла 58,2%, во французской — 70,6%, в подвижных, этапных лазаретах и госпиталях русской армии — 45,0—49,7%. Значительной частотой случаев и определяется в первую очередь то значение, которое имеют ранения мягких тканей в деятельности военно-полевого хирурга.Не менее важное обстоятельство заключается в том, что ранения мягких тканей представляются более легкими, чем, например, ранения черепа, позвоночника, таза, огнестрельные переломы костей и т, д. Раненные в мягкие ткани составляют основную массу так называемых легко раненых.Наконец, как известно, ранения в мягкие ткани излечиваются в весьма короткие сроки и при рациональной постановке лечения дают ничтожный процент инвалидности.Эти основные особенности, характеризующие раненных в мягкие ткани как легко раненых, как самый многочисленный и к тому же быстро излечиваемый контингент раненых, придали исключительное значение проблеме лечения раненных в мягкие ткани.Особенное значение проблема лечения раненных в мягкие ткани приобрела в XX столетии. В результате большой насыщенности армий артиллерией и автоматическими видами оружия потери воюющих сторон достигали таких размеров, при которых людские резервы воюющих сторон истощались с необычайной быстротой, что сказывалось на общем ходе кампаний, нарушало необходимую для успешного ведения войны напряженную работу тыла и вело к перебоям в пополнении действующей армии людскими резервами. Естественно, что возникло стремление улучшить качество и ускорить лечение с целью возвращения в строй выздоровевших легко раненых, в первую очередь раненных в мягкие ткани. Уровень развития хирургии представлял к тому большие возможности.В первую мировую войну в русской армии делались попытки лечить легко раненых в пределах армии и фронта до полного выздоровления и возвращения в строй. Эти попытки, однако, не привели к сколько-нибудь ощутительным результатам: они не распространялись на всю русскую армию и не были последовательными в организационном и лечебном отно¬шении. Лечение легко раненых поручалось молодым и неопытным вра¬чам, а зачастую и среднему медицинскому персоналу. Большая часть легко раненых концентрировалась при полковых околотках в условиях, исключавших надлежащее качество лечения. Вследствие этого и результаты лечения были мало утешительны.Большой помехой в этом деле было консервативное направление, которое господствовало в медицинской службе русской армии и которому подчинялось в полной мере и лечение раненных в мягкие ткани.Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, как правило, не производилась. Только отдельные хирурги (В. А. Оппель и др.) проводили активное хирургическое лечение, применяя первичную хирургическую обработку у некоторых контингентов раненых.Большинство хирургов на основании опыта войны установило полную невозможность наложения первичного шва непосредственно после первичной хирургической обработки огнестрельных ран различных областей (за исключением ран черепа). Наряду с этим, только отдельные хирурги (Н. Н. Бурденко и др.) прибегали к методам, ускоряющим лечение раненных в мягкие ткани, в частности, к наложению вторичного шва.Активный хирургический метод лечения раненых прокладывал себе дорогу медленно, с трудом, и только к концу войны стал распространяться в некоторых армиях.После первой мировой войны, работая над лечением пострадавших от травмы с резаными, рублеными, ушибленными и рвано-ушибленными ранами, хирурги скоро убедились в полной возможности радикальной хирургической обработки раны в первые часы после ранения — в возможности радикального иссечения и наложения первичного глухого шва. Таким образом, обработанные раны в условиях клинического наблюдения и полного покоя протекали весьма благоприятно и у основной массы раненых заживали первичным натяжением. Этот успех в первую очередь относился к ранениям мягких тканей.При таких хороших результатах многие хирурги довольно скоро забыли опыт и уроки первой мировой войны. Были забыты особенности огнестрельных ран и совершенно своеобразные и специфические условия работы военно-полевого хирурга, исключавшие возможность радикальной хирургической обработки, полной механической очистки раны от нежизнеспособных тканей, которая допускала бы завершение первичной хирургической обработки огнестрельных ран наложением первичного глухого шва. Забыты были и те печальные последствия эвакуации в ранние сроки после операции, которые выражались, в частности, в развитии у раненых раневой инфекции.В результате этого в боевых столкновениях, предшествовавших Великой Отечественной войне, опыт работы мирного времени необоснованно был перенесен на лечение огнестрельных ран. Ряд хирургов не только пропагандировал, но и пытался практически осуществлять радикальную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран с наложением первичного глухого шва. Однако очень скоро выяснилась не только полная несостоятельность такого лечения, но и большая опасность его. Как и следовало ожидать, наблюдалось осложнение наглухо зашитых ран тяжелой инфекцией.Естественной реакцией на это был полный отказ от наложения шва на огнестрельные раны. Руководители хирургической работы должны были проделать и проделали большую и энергичную работу по искоренению и недопущению наложения глухого шва на огнестрельную рану. Опыт работы в войну с белофиннам вновь возродил к жизни положение В. А. Оппеля, заявившего во время первой мировой войны, что шов огнестрельной раны есть вообще преступление. В результате за время войны с белофиннами разрешалось и считалось показанным наложение первичного шва только в двух случаях: при хирургической обработке проникающих ран груди с открытым пневмотораксом (ушивание пневмоторакса) и при наложении шва на капсулу поврежденного сустава после производства хирургической обработки. Борьба против наложения первичного глухого шва на огнестрельную рану велась весьма решительно, поэтому в боевых столкновениях, предшествовавших Великой Отечественной войне, не нашел сколько-нибудь широкого применения ни первично-отсроченный, ни вторичный шов на огнестрельные раны мягких тканей.Иначе развивалось лечение огнестрельных ранений мягких тканей во время Великой Отечественной войны. На эту войну советские хирурги, преданные социалистической Родине, делу Ленина—Сталина, вышли под знаменем великих принципов советского гуманизма и сталинской заботы о людях. Их целью было оказание ранней и полноценной хирургической помощи всем раненым.В своей деятельности они руководствовались принципами раннего и активного хирургического лечения огнестрельных ранений.Считалось не подлежащим сомнению и обсуждению положение о необходимости производить первичную хирургическую обработку подавляющего большинства огнестрельных ран. Основным видом оперативной обработки считалась операция рассечения раны; иссечение размозженных, ушибленных и нежизнеспособных тканей играло подчиненную роль, так как широкое и тем более полное иссечение всех нежизнеспособных, загрязненных тканей и удаление инородных тел нередко были неосуществимы. Подчеркивалась необходимость широко раскрыть рану, для чего рекомендовалось рассекать апоневрозы и собственные фасции линейным рассечением с добавочными поперечными разрезами на концах линейного разреза, что обеспечивало зияние в рассеченных апоневрозах и тем самым уменьшало давление в подлежащих тканях. Рекомендовалось с этой же целью и иссечение апоневроза в виде лоскута формы удлиненного овала.В процессе хирургической обработки допускалось и многими рекомендовалось применение антисептических веществ.Считалось законом первично хирургически обработанную рану оставлять открытой, широко зияющей и не зашивать ее. На рану накладывалась асептическая повязка или же рыхло вводились в рану марлевые тампоны, смоченные в антисептическом растворе (обычно в 1—2% растворе хлорамина или в растворе риванола). В дальнейшем проводилось обычное консервативное лечение зияющей раны с иммобилизацией, с применением антисептических веществ, мазей и т. д.В Великую Отечественную войну огнестрельные ранения мягких тканей встречались так же часто, как и в предыдущие войны. По данным разработки карт углубленной характеристики историй болезни, они были отмечены у 53,3% всех раненых. В отдельные боевые операции частота ранений мягких тканей колебалась в пределах 48,8—63,0%.Поражения мягких тканей за все время войны и почти во всех боевых операциях составляли больше половины всех ранений.Можно полагать, что на частоте ранений мягких тканей в наступательных операциях сказывались более благоприятные условия выноса раненых, в результате чего более тяжелые раненые с поражением костей, су¬ставов и полостей поступали в большем количестве и соответственно процент раненных в мягкие ткани снижался.По данным разработки карт углубленной характеристики историй болезни, среди ранений мягких тканей в Великую Отечественную войну преобладали осколочные — 61,0%; соответственно пулевых ранений было 38,9% и на прочие ранения приходилось 0,1%.По сравнению с первой мировой войной наблюдался некоторый рост частоты случаев осколочных ранений. Это обстоятельство заслуживает внимания в том отношении, что среди осколочных ранений преобладали ранения слепые (67,9%), т. е. более опасные в смысле возможности возникновения и развития инфекции. Особое значение при этом имели не столько металлические осколки, сколько попадавшие вместе с ними куски одежды, куски шерсти, валяной обуви и т. д. На все ранения мягких тканей сквозных оказалось 39,6%, слепых — 44,8% и касательных — 15,6%. Большая часть ранений мягких тканей (71,6%) была не¬больших размеров — не более 2 см. Большинство этих ран относилось к простым, или нерваным ранам. Остальные раны были большего размера и чаще представлялись рваными, рвано-размозженными или рвано- ушибленными. Таким образом, почти 1/3 всех ранений мягких тканей относится к рваным, рвано-размозженным или рвано-ушибленным. В итоге при ранениях мягких тканей осложнения встречались у 29,4% раненых. Изучение показало также, что основная масса ранений мягких тканей (86,4%) была ранениями глубокими, при которых, кроме кожи и подкожной клетчатки, повреждались более глубоко расположенные ткани — мышцы, сухожилия и др. Поверхностных ранений с повреждением кожи и подкожной клетчатки оказалось всего 13,6%. Опыт Великой Отечественной войны подтвердил, что особенно часто и наиболее тяжелой инфекцией осложнялись раны больших размеров: рваные, рвано-ушибленные и рвано-размозженные.Таким образом, огнестрельные ранения мягких тканей в Великую Отечественную войну преобладали над ранениями костей и полостей, в большинстве своем были осколочными, слепыми и глубокими. Эти условия создавали предпосылки для частого возникновения раневой инфекции. И, действительно, опыт первых месяцев Великой Отечественной войны показал, что применявшееся активное хирургическое лечение огнестрель¬ных ран в виде операции рассечения далеко не всегда способно было предупредить развитие раневой инфекции. В результате наметилась и получила развитие тенденция к более радикальному производству хирургической обработки огнестрельной раны в виде более тщательного иссечения и удаления поврежденных и нежизнеспособных тканей. Опыт показал полную возможность такой более радикальной хирургической обра¬ботки. В умелых руках она не отнимала много времени, и ее обычно легко осваивали хирурги. Это в первую очередь относилось к ранениям мягких тканей, окружающих скелет и полости (кожа с подкожной клетчаткой, мышцы, апоневрозы, сухожилия, кровеносные сосуды, нервы и др.).С усовершенствованием и улучшением методики хирургической обработки раны улучшалась и техника иммобилизации, обеспечивавшая необходимый покой раны. Наряду с шинами, нашли себе самое широкое применение лонгетные и циркулярные гипсовые повязки.В первый же год Великой Отечественной войны многие руководящие хирурги армий и фронтов при огнестрельных ранениях мягких тканей широко начали внедрять методы, ускоряющие заживление ран: сближение краев раны ситуационными повязками, наложение первично-отсроченных и вторичных швов и пересадка кожи.В результате широко проводившегося изучения вопросов лечения огнестрельных ранений мягких тканей выработалась стройная система комплексного лечения их.Основой комплексного лечения ранений мягких тканей было хирургическое лечение и в первую очередь активное хирургическое лечение в виде первичной хирургической обработки с последующим закрытием раны наложением первично-отсроченного или вторичного шва, в виде лечебной физкультуры и физиотерапии. Кроме того, в комплексном лечении большое значение приобрели трудовые процессы, физическая и строевая подготовка.Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей в Великую Отечественную войну советскими хирургами были расширены.Первичная хирургическая обработка считалась показанной в следующих случаях: при рваных, рвано-размозженных и ушибленных ранах, при всех широко зияющих ранах, при слепых ранах с наличием крупных инородных тел, при наличии гематомы, при кровоточащих ранах, при явных признаках развивающейся раневой инфекции. Первичной хирургической обработке не подвергались ранения мягких тканей лица, касательные ранения, сквозные пулевые, ранения мягких тканей, не осложненные кровотечением (и гематомой), мелкоосколочные ранения и отдельные ранения мягких тканей пальцев, кисти и стопы.Первичная хирургическая обработка ран заканчивалась обычно применением антисептических веществ (растворов хлорамина, риванола, сульфаниламидов), мазей (А. В. Вишневского, В. И. Попова и др.).Первичная хирургическая обработка была произведена у 52,3% всех раненных в мягкие ткани. Хирургическая активность за время войны из года в год возрастала: в первый год войны было оперировано 42,4% раненных в мягкие ткани, во второй год — 49,2%, в третий год — 57,1% и в четвертый год — 59,1%.Основная масса операций первичной хирургической обработки у раненных в мягкие ткани была произведена в ранние сроки на передовых этапах медицинской эвакуации.Характер боевых действий всегда оказывал влияние на проведение хирургических операций вообще и в частности на производство первичной хирургической обработки у раненных в мягкие ткани: относительное количество оперированных было больше при стабилизации фронта и меньше — при маневренных действиях. Постоянной и закономерной была также зависимость хирургической активности от величины потерь — величины потока раненых: чем меньше было поступление раненых, тем больше было относительное количество случаев первичной хирургической обработки раненных в мягкие ткани, и наоборот.В наступательных операциях около половины всех оперированных раненных в мягкие ткани получали первичную хирургическую обработку не в дивизионных медицинских пунктах, а в госпиталях, которые при наступлении нередко выдвигались и располагались впереди дивизионных медицинских пунктов.Большое значение при лечении ран мягких тканей приобрели за время Великой Отечественной войны методы активного закрытия ран и в первую очередь наложение вторичных швов и сближение краев ран ситуационными повязками (лейкопластырными и др.).За время Великой Отечественной войны активные методы закрытия ран были применены у 21,8% раненных в мягкие ткани. Закрытие ран чаще осуществлялось при осколочных ранениях, реже — при пулевых.Активные методы закрытия ран мягких тканей не применялись широко в первые два года войны, и применение их резко возросло в третий и четвертый год. Так, в первый год войны активное закрытие ран было применено у 15,3% раненных в мягкие ткани, во второй год — у 16,3%, в третий год — у 24,7% и в четвертый год — у 30,2%. Таким образом, за время войны применение методов активного закрытия ран мягких тканей возросло в 2 раза. Если учесть, что первичная хирургическая обработка ран была произведена у 52,3% раненных в мягкие ткани, а за все годы Великой Отечественной войны методы активного закрытия ран были применены у 21,8% этих раненых, можно предположить, что активное закрытие ран было применено не у всех раненных в мягкие ткани, имевших к тому достаточные показания. Это предположение подтверждается сопоставлением данных, иллюстрирующих применение первичной хирургической обработки и методов активного закрытия ран мягких тканей за первый и последний год войны.В первый год Великой Отечественной войны активное закрытие рай было применено у х/3 раненных в мягкие ткани, подвергшихся первичной хирургической обработке, а в последний год войны — более чем у половины раненых, которым в результате первичной хирургической обработки было произведено рассечение раны мягких тканей.Исходя из данных, относящихся к последнему году войны, можно прежде всего заключить, что не менее чем у половины раненных в мягкие ткани, подвергнутых первичной хирургической обработке, было показано применение активных методов закрытия ран. С этой точки зрения активное закрытие ран мягких тканей недостаточно применялось в первом году Великой Отечественной войны. С этой же точки зрения можно заключить, что при значительной хирургической активности в отношении первичной хирургической обработки ран мягких тканей за всю войну (52,3%) применение активных методов закрытия должно было бы быть произведено не менее, чем у половины оперированных, т. е. не менее, чем у 26,0% раненных в мягкие ткани. Фактически же активное закрытие ран было осуществлено за всю войну у 21,8% раненных в мягкие ткани, т. е. менее чем у половины оперированных.Не вполне достаточное применение метода активного закрытия ран мягких тканей объясняется прежде всего недостаточной активностью в применении вторичных швов и сближающих повязок в первые два года войны (15,3 и 16,3%), что и отразилось на средней цифре за всю войну. Опыт показал также, что недостаточно широко применялись методы активного закрытия ран мягких тканей в общехирургических и специализированных ХППГ и в эвакогоспиталях. Это особенно относится к специализированным госпиталям, где хирурги, поглощенные работой по лечению раненых своей специальности (череп, глаз, ухо, горло и нос и т. д.), не всегда с должным вниманием относились к наложению вторичных швов, особенно на имевшиеся раны других областей. Благополучнее обстояло дело в ГЛР, где наложение вторичных швов осуществлялось гораздо чаще. Наконец, всегда сокращалось производство первичной хирургической обработки и активное закрытие ран при высокоманевренных боевых операциях. Это одинаково наглядно выступало не только в первый год войны при подвижной обороне и при выходе из боя, но и в последующие годы успешных наступательных операций с быстрым продвижением вперед на большие расстояния, несмотря на приобретенный опыт в организации и лечении раненных в мягкие ткани. В этих случаях причины, препятствовавшие осуществлению в надлежащих масштабах операции первичной хирургической обработки и активного закрытия ран мягких тканей, определялись прежде всего необходимостью частых передислокаций и значительной величиной потока раненых в первые дни наступательных операций.Большинство хирургов проводило активные методы закрытия ран посредством наложения вторичных швов и реже — сближением краев ран ситуационными повязками, хотя на отдельных фронтах (Н. Н. Еланский) предпочтение отдавалось закрытию ран при помощи ситуационных повязок. Применение этих последних в первом эшелоне госпитальной базы N-ского фронта достигало в 1943 г. 84,6% всех случаев закрытия ран.В первые 2 года наложение вторичных швов не имело особенно широкого применения. Это объяснялось мало благоприятствовавшей тактической обстановкой первого года войны и большими трудностями и недостаточностью опыта в организации лечения раненых в условиях наступательных операций, а также недостаточным знакомством врачей с преимуществами и возможностью наложения первично-отсроченных и вторичных швов.В результате этого в первые годы войны чаще накладывался вторичный шов и реже — первично-отсроченный.Опыт, однако, скоро убедил хирургов в больших преимуществах и в полной возможности широко осуществлять наложение первично- отсроченного шва. Бактериологические исследования показали, а клини¬ческие наблюдения подтвердили, что хирургически обработанная рана при первой перевязке обычно свободна от патогенной флоры. При первично - отсроченном шве не только значительно сокращались сроки лечения по сравнению со сроками при вторичных швах, но применение его было значительно проще, так как не требовало подготовки к наложению шва и рассечению краев и дна раны. Наконец, при наложении первично-отсроченного шва получался рубец, не спаянный с подлежащими тканями.Эти наблюдения послужили основанием для самого широкого применения первично-отсроченного шва. Начиная с третьего года войны, в ГЛР первично-отсроченный шов применялся чаще, а в последний год войны значительно чаще, чем вторичный.Так, в 1943 г. в ГЛР одной армии среди всех случаев закрытия швами ран мягких тканей первично-отсроченные швы составляли 15,9%, ранние вторичные — 75,1% и поздние — 9,0%, а за 4 месяца 1945 г. в ГЛР одной армии первично-отсроченные швы были наложены в 84,8% и ранний вторичный шов — в 15,2% всех случаев.К концу войны поздние вторичные швы накладывались уже только в госпиталях фронтовых и тыловых эвакопунктов.Наилучшими сроками наложения первично-отсроченных швов оказались 4-й, особенно 5-й и 6-й день после ранения, т. е. сроки, когда обычно выясняется вопрос о возможности возникновения анаэробной инфекции. Если для наложения первично-отсроченного шва не требовалось какой- либо специальной подготовки раны, такую подготовку обязательно применяли при наложении вторичных швов.Подготовка сводилась к систематическому применению физических, химических и биологических методов. Чаще всего (данные карт углубленной характеристики) применялся гипертонический раствор (34,4%), затем физиотерапевтические процедуры (8,1%), масляно-бальзамическая повязка (5,1%), сульфаниламиды (местное и общее применение — 15,5%); эти средства в комплексе друг с другом (31,7%) и прочие антисептики (5,2%). На некоторых фронтах широкое применение нашли повязки с сульфаниламидными эмульсиями (С. И. Банайтис).При подготовке раны особое внимание уделялось состоянию кожи вокруг нее: кожу тщательно обрабатывали при перевязках и особенно перед наложением шва бензином, спиртом, эфиром.Основным критерием для решения вопроса о возможности наложения первично-отсроченных и вторичных швов были обычно не лабораторные и бактериологические исследования крови, мочи и раневых выделений, а результаты клинического обследования раненого и самой раны. Лабораторные и бактериологические исследования трудно выполнимы в армейском и фронтовом районе и к тому же результаты этих исследований часто оказывались ненадежными. Не отрицая пользы этих исследований как вспомогательного метода при решении вопроса о возможности наложения шва, хирурги придавали основное значение клинической оценке состояния раненого и его раны. Безукоризненный вид раны, наличие свежих, красных грануляций, отсутствие признаков воспаления, некротизированных участков тканей, фибринозных и других налетов на поверхности раны, значительного повышения температуры — все это и являлось основным при решении вопроса о возможности наложения шва и применения других методов отсроченного закрытия раны: сближения краев раны ситуационными повязками, пересадками кожи.Пластические операции нашли ограниченное применение при лечении ран мягких тканей, хотя показания к ним встречались часто. По данным карт углубленной характеристики историй болезни, пластические операции применялись в 5,0% всех случаев активного закрытия ран мягких тканей.Активное закрытие ран осуществлялось, как правило, Под местной анестезией (96,9%).В итоге небывалый по размерам опыт советских хирургов в деле лечения огнестрельных ранений мягких тканей безоговорочно решил вопрос об активном закрытии ран. Это решение сводится к признанию необходимости в целях максимального сокращения сроков лечения применять первично-отсроченный шов.Первично-отсроченный шов осуществляется и должен осуществляться в основном в ГЛР на 4—5—6-й день после ранения и по возможности при первой перевязке. Выяснилось, что первично-отсроченный шов имеет неоспоримые преимущества перед вторичным швом: он не требует подготовки, прост в технике, которая сводится к простому наложению швов, сокращает сроки лечения больше, чем другие методы активного закрытия ран, и, наконец, при наложении первичного шва заживление заканчивалось обычно образованием безупречного линейного рубца, не спаянного с подлежащими тканями. Как правило, такие рубцы при соответствующем дальнейшем применении лечебной физкультуры и физиотерапии не давали контрактур.Таким образом, советские хирурги продемонстрировали в Великую Отечественную войну выдающиеся достижения советской военно-полевой хирургии, систематически и самым широким образом проводившей принцип активного хирургического лечения: ранней первичной хирургической обработки ран мягких тканей и активного закрытия ран наложением первично-отсроченного и вторичного шва, сближением краев ран ситуа¬ционными повязками и применением пластических операций. Однако эффективность лечения ран мягких тканей обеспечивалась не только широким применением активного хирургического вмешательства, но и столь же широким использованием методов консервативного лечения.Все это вместе взятое и составляло сущность и содержание стройной и продуманной системы комплексного лечения, в котором, наряду с хирургическим вмешательством, имела большое значение лечебная физкультура и физиотерапия. Составной частью комплексного лечения раненых после наложения вторичных швов было применение иммобилизации (гипсовой, шинной). Снятие швов осуществлялось обычно в более поздние сроки, чем после чистых операций: швы снимались на 8—14-й день после наложения их.Наложение первично-отсроченных и вторичных швов оказалось весьма эффективным методом, резко сократившим сроки лечения раненных в мягкие ткани.Так, из числа раненных в мягкие ткани, находившихся в лечебных учреждениях, у которых был наложен первично-отсроченный шов, 94,0% выписаны в течение до 30 суток после закрытия ран; из числа раненых с наложенным вторичным швом до 30 суток после закрытия ран выписано 68,1%.Заживление первичным натяжением (и с частичным расхождением) наблюдалось в 82,7% всех случаев наложения первично-отсроченных и вторичных швов.При закрытии ран мягких тканей с помощью пересадок кожи были получены следующие результаты: полное приживление наступило в 21,2% случаев, частичное приживление — в 56,5% и полное отторжение — в 22,3%.Итак, в лечении ран мягких тканей основной принцип советской военно-полевой хирургии — принцип активного хирургического лечения в виде операций первичной хирургической обработки и наложения вторич¬ного шва —• применялся в той же мере, как и при лечении ранений других областей. Можно, однако, полагать, что возможности активного накрытия ран мягких тканей использованы еще не полностью.Это видно из сопоставления следующих обстоятельств. С одной стороны, количество раненных в мягкие ткани, подвергшихся первичной хирургической обработке, значительно превосходит количество случаев применения всех методов активного закрытия ран (наложением вторичного шва, ситуационными повязками и пластическими операциями). Вместе с тем естественно было бы ожидать отсутствия такого расхождения. С другой стороны, многие армейские и фронтовые ГЛР достигли за вторую половину войны весьма высокого процента наложения первично- отсроченных и вторичных швов, намного превосходившего средние цифры.Консервативное лечение применялось у всех раненных в мягкие ткани, но проводилось не всегда достаточно полно у раненых, подвергавшихся первичной хирургической обработке и в дальнейшем — операции активного закрытия ран.Оперативные вмешательства ограничивали в известной степени применение лечебной физкультуры в первые дни после произведенной операции, так же как ограничивало применение ее появление симптомов ране¬вой инфекции.В чистом виде одно консервативное лечение без операций первичной хирургической обработки и наложения швов применялось у 47,7% раненных в мягкие ткани.По годам войны соотношение консервативного лечения и лечения оперативного изменялось. Так, только консервативное лечение применялось в первый год Великой Отечественной войны у 57,6% раненых, а в последний год — у 40,9%.Рост хирургической активности в ходе Великой Отечественной войны при лечении раненных в мягкие ткани объясняется не только стремлением хирургов расширять показания к производству первичной хирургической обработки, но и теми условиями, в которых хирурги работали и которые, как известно, были разными. В первый год войны раннее оперативное лечение из-за отсутствия достаточного опыта у хирургов и из-за неблагоприятной тактической обстановки вообще проводилось значительно реже у всех контингентов раненых.Консервативное лечение раненных в мягкие ткани состояло из иммобилизации, физиотерапии и лечебной физкультуры. Иммобилизация применялась у 22,4% раненных в мягкие ткани, физиотерапия — у 40,6% и лечебная физкультура — у 45,4%. Многие раненые при затянувшемся заживлении ран пользовались такими методами общего лечения, как лечебное питание, витамины, сульфаниламиды и др.В качестве местного лечения применялась физиотерапия и перевязки с антисептическими растворами, масляными и мазевыми повязками, антисептическими порошками и повязками с гипертоническим раствором. Асептическая повязка применялась только у 21,9% раненных в мягкие ткани, различные антисептики — у 62,1%, сульфаниламиды местно — у 9,0%, гипертонические растворы — у 4,0%, мазевые и масляные повязки — у 2,1% и прочие методы — у 0,5%.Наиболее часто применялся хлорамин в виде 1—2% раствора. Опыт войны показал, что риванол не обладает выраженными антисептическими свойствами и применение его не нашло особо широкого распространения, а во вторую половину войны повязка с риванолом применялась и совсем редко. Лучшим по эффективности оказался 1—2% раствор хлорамина. Не оправдали себя попытки многих хирургов применять припудривание и присыпки ран стрептоцидом в виде порошка перед первичной хирургической обработкой с профилактической целью для недопущения и задержки развития инфекции, а также и после производства операции хирургической обработки. Наблюдения показали, что применение стрептоцида за¬метного эффекта в отношении профилактики раневой инфекции не давало. Вместе с тем порошкообразный стрептоцид явно угнетал процессы регенерации, что особенно сказывалось на эпителизации ран. Лучшие результаты были получены от применения с лечебной целью озвученных (реверзибельных) эмульсий белого стрептоцида и сульфидина (5%) в воде при наличии 30% рыбьего жира.Редко применялись биологические методы: только у 1,6% раненных в мягкие ткани были применены фаги, антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А. А. Богомольца, тиреоидин и др. Лечение тиреоидином значительно ускоряло заживление ран.Лечебная физкультура применялась во время войны у всех раненных в мягкие ткани, не имевших противопоказаний: осложнений раневой инфекцией, повышения температуры, болей, воспалительных инфильтратов и т. д., наличия инородных тел, расположенных вблизи крупных сосудов и нервов, рецидивирующего кровотечения, тяжелого состояния, связанного с кровопотерей, наличия подозрения на анаэробную инфекцию и т. п.Лечебная физкультура применялась на 2—3-й день после наложения первично-отсроченных или вторичных швов. Однако вначале не назначались движения в суставах, расположенных в непосредственной близости к месту наложения швов, а только в суставах соседних областей, с тем чтобы и эти движения не подвергали ткани в области наложенных швов травматизации, растягиванию и т. д. По снятии швов лечебную физкультуру производили более энергично. После закрытия ран пластическими операциями в течение 7—15 дней в сегментах конечностей, где была сделана пересадка, лечебную физкультуру не применяли.Физиотерапевтическое лечение нашло себе широкое применение. Оно применялось у 40,6% всех раненных в мягкие ткани. Уже к концу первого года войны частота случаев применения физических методов лечения на некоторых фронтах возросла в 3—4 раза по сравнению с первым полугодием. В дальнейшем применение физиотерапии неуклонно возрастало б быстрых темпах. В эвакогоспиталях фронтового района к третьему году войны оно достигло 66,1% по отношению к первому году.Ультрафиолетовые облучения применялись у 41,3% раненых, соллюкс— у 17,8%, водяные ванны —- у 15,0%, ультрафиолетовые и солнечные—у 9,2%, парафин — у 7,6%, торф — у 2,9% раненых. Неаппаратная физиотерапия особенно часто применялась в условиях армейского и фронтового района.Физиотерапевтическое лечение в значительной степени способствовало ускорению заживления ран, вызывая активную гиперемию, оказывая бактериостатическое, бактерицидное и болеутоляющее действие, повышая регенеративные процессы в ране, и т. д.Эффективность применявшегося физиотерапевтического лечения была высокой: 93,9% раненных в мягкие ткани, лечившихся физическими методами, получили полное клиническое выздоровление.Лечебные учреждения армейского и фронтового района проявили замечательную энергию и изобретательность в организации и проведении лечебной физкультуры и физиотерапии, организуя своими силами и средствами прекрасные физиотерапевтические кабинеты и кабинеты лечебной физкультуры.Система комплексного лечения легко раненых, и в том числе раненных в мягкие ткани, выработалась не сразу. Так же обстояло дело и со всей системой организации лечения легко раненых.В этом отношении первый год войны был периодом создания и организационного оформления дела лечения легко раненых — создания госпиталей для легко раненых.В последующие годы окрепшие в организационном отношении госпитали для легко раненых успешно выполняли свои функции.Подводя итоги, можно сказать, что в Великую Отечественную войну впервые в истории войн была применена единая стройная система лечения раненных в мягкие ткани и вообще легко раненых. Основу всей системы составляло комплексное лечение с его главными компонентами: активным хирургическим вмешательством, лечебной физкультурой и физиотерапией. В результате этого большие контингенты раненых задерживались и успешно в кратчайшие сроки излечивались в армейском и фронтовом районе.