Заболеваемость и смертность от туберкулеза продолжает оставаться актуальной проблемой для многих стран мира. Ежегодно около 1 млрд. людей инфицируются туберкулезом, 8-10 млн. из них заболевают и до 3 млн.
человек умирают от этой инфекции [1]. Одним из мероприятий комплекса мер, направленных на предупреждение туберкулеза является иммунизация, позволяющая обеспечить эффективную (в среднем 86%) защиту привитых младенцев и детей раннего возраста от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита) [7]. В настоящее время вакцинация является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах [1,2]. Современные вакцины для предупреждения туберкулеза малореактогенны. Степень проявления реактогенности зависит от возраста и иммунного статуса вакцинируемого, практических навыков медицинских работников, проводивших прививку, а также штамма и дозы вакцины БЦЖ [7]. Тем не менее, наибольший удельный вес в структуре ежегодно регистрируемых поствакцинальных осложнений, в Российской Федерации [6] и Республике Беларусь занимают осложнения после введения вакцин против туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-М).Цель работы:Оценить влияние различных факторов на частоту возникновения поствакцинальных осложнений после введения вакцин против туберкулеза и оптимизировать систему профилактических мер.Материалы и методыМатериалом для оценки послужили данные о зарегистрированных случаях поствакцинальных осложнений, развившихся у детей после введения вакцин против туберкулеза в г. Минске за период 2002-2009гг. Проанализированы истории развития и болезни 97 детей, у которых возникли поствакцинальные осложнения. Результаты и обсуждениеЗа период 2002-2009гг. в учреждениях здравоохранения г. Минска ежегодно регистрировалось от 3 до 34 случаев поствакцинальных осложнений после введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М (рис.1,2). При этом количество выполняемых прививок с использованием этих вакцин не различалось по годам и в среднем составляло до 24,5 тыс. прививок в год. Исследования, проведенные в 6-ти странах Европы, выявили существенные различия в отношении удельного веса осложненного течения поствакцинального периода после введения вакцин против туберкулеза: от очень низкого (0,001% в Румынии и Германии), до очень высокого 1,72 % - Венгрии и Югославии [8]. Аналогичный показатель в г. Минске за изучаемый период составлял 0,04%. Показатель частоты поствакцинальных осложнений за период наблюдения составлял 4,65±0,48 случая на 10 тыс. привитых против туберкулеза. За период 2002-2009гг. отмечена выраженная тенденция к увеличению показателя регистрации поствакцинальных осложнений (темп прироста +18,7%) (рис.1). Одной из основных причин складывающейся ситуации является улучшение качества диагностики, а также повышение достоверности и полноты учета поствакцинальных осложнений в рамках сформированной системы активного мониторинга за течением поствакцинального периода. Большинство случаев поствакцинальных осложнений возникли после вакцинации (98,9%) с использованием БЦЖ - вакцины (81,2%). Необходимо отметить, что вакцину БЦЖ-М получали дети, имеющие различную патологию в состоянии здоровья. Рис.1. Динамика и структура случаев поствакцинальных осложнений на введение вакцин против туберкулеза по г. Минску за 2002 – 2009 гг.Рис.2. Динамика поствакцинальных осложнений на введение вакцин против туберкулеза по г. Минску за 2002 – 2009 гг.Наибольший удельный вес (91,7%) зарегистрированных поствакцинальных осложнений имел локальный характер проявления и клинически был представлен в виде лимфаденитов, холодных абсцессов и гранулем (язв) (рис.3). Рис.3. Структура поствакцинальных осложнений на введение вакцин против туберкулеза по г. Минску за 2002 – 2009 гг.Экспертами ВОЗ в настоящее время язва и регионарный лимфаденит оцениваются, как значительные местные реакции, но не как осложнения [7]. За период наблюдения по г. Минску частота развития лимфаденитов составила 0,03 % от общего количества выполненных прививок против туберкулеза. Этот показатель не превышает допустимый уровень, установленный производителями вакцины БЦЖ (не более 0,06%) и соответствует оценочным данным экспертов ВОЗ (менее 1 на 1000) [3,7]. Основной причиной развития у детей холодных абсцессов после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), вероятно послужило нарушение техники иммунизации (подкожное введение вакцины). Ретроспективно выявить факторы (прямые или косвенные), указывающие на возможное нарушение процедуры вакцинации, не удалось. В целях предупреждения развития осложнений, связанных с техническими ошибками при проведении иммунизации, специалистами городского центра и комитета по здравоохранению проведана разработка алгоритмов по проведению прививок, выполнению инъекций и т.д. Удельный вес диссеминированных форм поствакцинальных осложнений, проявившихся в виде поражения костно-суставной системы - оститов (остеитов) составлял 8,2 %. По данным ВОЗ оститы встречаются крайне редко и обычно связаны с использованием определенных партий вакцин против туберкулеза [7]. В г. Минске случаи оститов начали регистрироваться с 2006г. Возможно, это связано с развитием системы дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений и костного туберкулеза [4]. Оститы в 7-ми случаях из 8-ми развились у детей, которым вакцинация БЦЖ проводилась в родильном доме в установленные Национальным календарем прививок сроки. Анализ историй развития и болезни детей с оститами после вакцинации БЦЖ не выявил прямых или косвенных факторов, указывающих на наличие возможного скрытого иммунодефицитного состояния у детей в период до или после иммунизации. В 1-м случае остит развился после введения вакцины БЦЖ-М в поликлинике.В структуре поствакцинальных осложнений удельный вес детей, получавших наряду с прививкой против туберкулеза, как вакцинацию-1 против вирусного гепатита В, так и имеющих другие прививки (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи и др.) – не различается (рис. 4.). Таким образом, связи между возникновением поствакцинальных осложнений на введение вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) и количеством проведенных прививок против других инфекций не прослеживается. Аналогичные данные, подтверждающие отсутствие связи между уровнем поствакцинальных осложнений на БЦЖ (БЦЖ-М) и прививочным анамнезом детей, получены в Российской Федерации [8]. Рис.4. Структура прививочного анамнеза детей, у которых развились поствакцинальные осложнений на введение вакцин против туберкулеза по г. Минску за 2002 – 2009 гг.Среди общего количества развившихся поствакцинальных осложнений в 67 % случаев вакцина против туберкулеза вводилась в родильных домах. Тем не менее, связи между частотой возникновения поствакцинальных осложнений и местом проведения или конкретным медицинским работником, выполнившим прививки, не установлено. За период наблюдения до 2009г. удельный вес случаев поствакцинальных осложнений, развившихся на введение вакцин против туберкулеза, произведенных на предприятиях, расположенных в г. Ставрополь и г. Москва составлял 50,6 % и 49,4 % соответственно. Вакцины других производителей за анализируемый период в г.Минске не применялись. В 2009г. из 34 зарегистрированных случаев поствакцинальных осложнений в 29 случаях была использована вакцина, произведенная на предприятии г. Ставрополя. Одинаковый удельный вес поствакцинальных осложнений, которые развились как в первые три месяца после иммунизации, так и в последующем периоде (рис.5.). Диссеминированные формы поствакцинальных осложнений в виде поражения костно-суставной системы проявлялись в период от 1 года и более после иммунизации. Рис. 5. Структура временных периодов, в течение которых развились поствакцинальные осложнения после введения вакцин против туберкулеза по г. Минску за 2002 – 2009 гг.Таким образом, учитывая, что значительная часть поствакцинальных осложнений возникла на введение вакцины БЦЖ, переход на широкое использование для вакцинации против туберкулеза вакцины БЦЖ-М со сниженной антигенной нагрузкой, позволит уменьшить число БЦЖ - лимфаденитов в 2-5 раз и минимизировать развитие наиболее тяжелых форм – оститов [5].ЗаключениеСвязи между количеством поствакцинальных осложнений на введение вакцин против туберкулеза и нарушением состояния здоровья детей до вакцинации, их прививочным анамнезом, местом и возрастом получения прививок не установлено.Система мониторинга за развитием поствакцинальных реакций и осложнений для оценки качества вакцин против туберкулеза не позволяет получать оперативные данные и поэтому не имеет практического значения в связи с отдаленными сроками развития осложнений.Оптимальный выбор времени введения вакцины, использование общепринятых методик подготовки к вакцинации и другие приемы индивидуального подхода, а также широкое использование для вакцинации против туберкулеза вакцины БЦЖ-М со сниженной антигенной нагрузкой позволят минимизировать уровень поствакцинальных осложнений после введения вакцин против туберкулеза.Литература1.В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Н.Р. Закирова. Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза у детей//Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1999, с.3-62.WHO: Report of HIV and Childhood Immunization. Geneva, 1987. P. 42.3.Н.В. Медуницын. Вакцинология. 2004г., 445 с.4.Ж.И Кривошеева, Н.С. Морозкина, П.С. Кривонос. Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза. 2007г.5.Легочный и внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / под ред. А. В. Васильева. СПб., 2007. 6.В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров// Иммунопрофилактика-2009, 2009г. с.135-1367.Позиция ВОЗ по вакцинации против туберкулеза//ВОЗ,2004г. материалы доступны на http://www.who.int/immunization/BCG_8may2008_ru. Polf8.В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Е.В. Фонина, Н.Н. Вундцеттель. Противотуберкулезная вакцинация в современных условиях: значение и проблемы. Эпидемиология и вакцинопрофилактика №2 (39), 2008 с.40-47.
Комментариев нет:
Отправить комментарий