Способ Тирша

Пересадка кожи по способу Тирша была применена в 37,8% всех случаев пластики кожи.При пересадке кожи по Тиршу П. Н. Блохин получил в 76,1% случаев полное приживление трансплантата, в 18,5% — частичное приживление и только в 5,4% случаев наступило полное отторжение лоскута.

Сущность способа сводилась к пересадке на гранулирующие раны тонких (эпидермальных) лоскутов кожи размером в 10—15 х 2—3 см. При этом периферические участки лоскута заключали в себе только эпидермис, а центральные части, кроме того, нередко содержали и поверхностные соединительнотканные слои кожи.Преимущества этого метода сводились к следующему: возможность быстрого получения лоскута значительной величины, закрытия с помощью его обширных раневых участков; обычно гладкое заживление в сравнительно короткий промежуток времени с образованием гладкой поверхности кожи; наконец, обычно быстрая и самостоятельная эпителизация донорских участков после снятия кожного лоскута по Тиршу.С косметической стороны внешний однородный вид такого лоскута был более привлекательным, чем мелкие кожные островки, пересаженные по Ревердеп-Янович-Чайнсий-Девису.Однако, получение кожного лоскута по методу Тирша часто требовало от хирурга большого навыка и для успешного приживления таких трансплантатов была необходима тщательная подготовка гранулирующей поверхности.Полученный после пересадки по этому способу кожный рубец оказывался нестойким, особенно на участках, подверженных большой функциональной нагрузке и растяжению.Донорские участки для пересадки кожи по Тиршу подготавливались точно так же, как и для предыдущего варианта свободной кожной пластики, однако выбор донорской стороны здесь был более ограничен: переднее - наружная поверхность бедра обычно являлась местом для взятия трансплантатов по методу Тирша.Подготовка гранулирующей поверхности для пересадки кожи по этому способу сводилась к ежедневным (в течение 3—5 дней перед операцией) перевязкам раны с гипертоническим (5—10%) раствором поваренной соли. Бледные, вялые, избыточно разросшиеся грануляции накануне операции выскабливали до плотного рубцового основания. Кровотечение надежно останавливали прижатием к ране марлевых салфеток с горячим физиологическим раствором поваренной соли.Накладывания лигатур на кровоточащие капилляры основания рубца обычно избегали как фактора, мешающего надежному приживлению трансплантата.Инструментом для получения кожного лоскута по Тиршу служил любой достаточно острый и с длинным лезвием нож. Иногда для этой цели пользовались специальной острой бритвой со слегка вогнутой верхней и совершенно ровной и гладкой нижней поверхностью. Этим инструментом срезали довольно широкие кожные лоскуты: чем шире последние, тем легче их укладывать на основание гранулирующей поверхности и тем быстрее заканчивается операция. Несколько тонких тупых зондов служили для расправления лоскута на раневой поверхности.Методика. Обезболивание — местное. При выкраивании трансплантата кожа должна быть равномерно напряжена. Ребром левой кисти хирург натягивал кожу в одну сторону, помощник одновременно делал то же с другой стороны. Этим приемом, равномерно нажимая на конечность, они уплощали и растягивали кожу в противоположные стороны. Кожу бедра и лезвие ножа предварительно смачивали стерильным вазелиновым маслом.Лезвие ножа плашмя прикладывали к поверхности кожи у руки помощника и при умеренном нажиме на ткани пилящими движениями ножа медленно срезали эпидермальный слой кожи. О глубине среза судило по кровотечению из раневой поверхности: в идеальных случаях она имела многочисленные мелкие кровоточащие точки. При пересадке одиночного лоскута его сразу же на бритве переносили на место где и укладывали, осторожно расправляя пуговчатыми зондами.Когда для закрытия обширных дефектов кожи требовалось несколько трансплантатов, их по мере получения часто предварительно переносили на увлажненные теплым физиологическим раствором поваренной соли салфетки, откуда уже и распределяли но раневой поверхности. Кожные лоскуты обычно располагалась вплотную как между собой, так и по отношению к поверхности дефекта.При сравнительно больших кожных дефектах и малом числе трансплантатов лоскуты иногда приходилось располагать на некотором расстоянии один от другого. Уложенные на раневую поверхность и тщательно расправленные трансплантаты придавливали к основанию дефекта и иногда фиксировали швами из тонкого шелка или конского волоса. Черепицеобразно наложенные полоски сухой марли и несколько салфеток сверху способствовали равномерному придавливанию трансплантата. Как правило, оперированную конечность иммобилизовали прочной гипсовой лонгетой. Послеоперационный режим больного был таким же, как и при пересадке кожи по предыдущему способу донорские участки бедра покрывали сухой или вазелиновой повязкой на 12—14 дней, т. е, до полной эпителизации.При пересадке кожи по методу Тирша на гранулирующие раны первую перевязку делали через 5—6 дней; при пластике свежеиссеченных рубцовых поверхностей с благоприятным послеоперационным течением первоначальный осмотр трансплантатов откладывали до 10-го дня после операции.Способ Пясецкого - Алглава, Кожную пластину по способу Пясецкого - Алглава при гранулирующих дефектах кожи после огнестрельных ранений мягких тканей рекомендовали Т. С. Юсим, С. П. Вилесов и др.По данным Т. С. Юсима, полное приживление трансплантата по этому методу имело место в 64,1%, частичное приживление — в 35,9% случаев. По С. П. Вилесову, полное приживление наблюдалось в 40,0 %, частичное — в 45,0% и полное отторжение трансплантата — в 15,0% случаев.Частые неудачи с приживлением кожных островков по Реверден- Янович-Чайнский-Девису, обусловленные в основном смыванием их с гранулирующей поверхности гнойным отделяемым, побудили нашего соотечественника П. Я. Пясецкого еще в 1870 г. имплантировать эпидермис в толщу грануляций. В 1901 г. этот способ с незначительными изменениями получил у французов название метода Алглава, а у немцев (1920) — Брауна.Сущность способа сводилась к внедрению в гранулирующую ткань кусочков всей толщи кожи без подкожной клетчатки в расчете на быстрый рост эпителия из этих хорошо укрепившихся в глубине грануляций зачатков. Этот метод пересадки кожи показан при наличии сочных, здоровых грануляций, при умеренном гнойном отделяемом, при отсутствии в ране гемолитического стрептококка и стафилококка и при общем хорошем состоянии больного. Старые раны с рубцовыми краями рекомендуется иссекать и выжидать, пока они не покроются здоровыми грануляциями.Введение трансплантата в толщу грануляций создает условия прямого контакта биогенных стимуляторов с тканевыми элементами. В самом акте подсадки кожи в раневую зону заключается эффект тканевого раздражения, причем сами кусочки кожи становятся биологическими раздражителями благодаря образованию в ране продуктов белкового распада. Поэтому при вяло протекающих ранах этот метод трансплантации более целесообразен.Донорские участки и гранулирующие поверхности подготовляются обычным способом. Специального набора инструментов не требуется.Методика. Обезболивание—местное. С боковых поверхностей живота или бедра П. Я. Пясепкий и Алглава предлагали предварительно иссечь достаточное число кусочков всей толщи кожи размером 5—8 мм; острой ложкой в грануляционной ткани делают углубления и несколько косом направлении на расстоянии 1—2,5 см друг от друга. После остановки умеренного кровотечения в эти углубления засевают (наподобие картофеля) заготовленные уже лоскутки кожи; здесь они сидят плотнее, чем на поверхности грануляций, и им труднее сдвинуться.В 1939 г. Р. К. Крикент широко пропагандировал этот способ в своей модификации. Для получения трансплантата он выкраивал полоски всей толщи кожи в виде ремешков в 10—20 см длины и 0,5—0,6 см ширины. Захватив один конец этой полоски пинцетом, перпендикулярными сечениями ножа он отсепарировал ее от подкожной клетчатки. Кожные ремешки укладывали на сухую марлевую салфетку и прикрывали марлей, увлажненной в теплом физиологическом растворе поваренной соли. На месте взятия кожной ленты клетчатку иссекали до фасции и на края раны накладывали узловатые швы. Затем острой ложечкой заготовляли в грануляциях ямки, полоски кожи разрезали на отдельные кусочки в 0,5 см и внедрили в эти углубления по методу Пясецкого - Алглава Раневую поверхность закрывали на 4 дня смоченной вазелином марлей поверх которой накладывали то согревающий компресс, то вазелиновую новизну, сменяемые при ежедневных перевязках. На 4-й день удаляли - внутренний слои повязки, предварительно смоченный физиологическим раствором поваренной соли. В дальнейшем накладывали вазелиновую повязку, сменяемую через день.Свободная пересадка больших лоскутов кожи во всю толщу. В России свободную пересадку кожи во всю толщу впервые произвел 29/IX 1893 г. Н. Д. Кузнецов.По данным Великой Отечественной воины, свободная пересадка всей толщи кожи применялась в 3,3% всех случаев кожной пластики.По данным Ф. Р. Богданова, А. П. Гусевой и др., пересадка лоскутом во всю толщу кожи при ранениях мягких тканей более чем в 50,00% , а у Д С. Кустова даже в 97,3% случаев обеспечивала хорошее приживление.Сущность этого способа сводилась к получению большого пласта всей толщи кожи без подкожной клетчатки и в пересадке его на дефект.Преимущества свободной пересадки во всю толщу кожи заключаются во-первых, в том, что этот метод обеспечивает восстановление нормального кожного покрова и служит вполне достаточной защитой для подлежащих тканей; во-вторых, с косметической точки зрения такой трансплантат наиболее приближается к нормальной коже; в-третьих, замещение дефекта полноценной кожей значительно сокращает сроки лечения.Из недостатков толстого лоскута надо отметить следующие: при пересадке его на гранулирующие поверхности и особенно на вогнутые и неровные участки тела (подмышечная впадина и др.) успех приживления незначителен; вновь образованный дефект после взятия трансплантата приходится сшивать, что ограничивает хирурга в размерах получения такого лоскута.Тем не менее за время Великой Отечественной войны и особенно в послевоенный период пересадка всей толщи кожи или толстых слоев ее довольно часто находила себе применение особенно в восстановительной хирургии по ликвидации различных дефектов кожи после обширных ранении мягких тканей.Применение лоскута во всю толщу оказалось возможным во всех случаях для закрытия свежего асептического дефекта покровов. При наличии длительно не заживающих гранулирующих ран значительных размеров необходимо: 1) предварительно полностью иссечь их вместе с окружающими рану рубцами; 2) придать ране более или менее ровный рельеф с ликвидацией глубоких карманов и складок; 3) кожному дефекту по возможности придать правильные очертания.Не применяли пересадку кожи во всю толщу непосредственно на гранулирующие поверхности и при замещении обширных дефектов на лице.Трансплантаты для пересадки по этому методу брали с любого участка поверхности тела, но предпочитали пользоваться кожей с живота где даже после взятия лоскута значительных размеров легко можно было заживить дефект.Для успешного приживления соблюдались следующие условия- 1) тщательная подготовка ложа; 2) бережное обращение с лоскутом в момент получения его; 3) надежная фиксация трансплантата на место дефекта и 4) хорошо фиксирующая повязка в послеоперационном периоде.Особое значение в подготовке ложа для трансплантата придавалось тщательной остановке кровотечения. Капиллярное кровотечение обычно легко останавливалось горячим физиологическим раствором поваренной соли.Наилучшим способом остановки кровотечения из более крупных сосудов было сдавление на некоторый срок зажимами Кохера с последующим закручиванием их. Лишь в редких случаях упорных кровотечений из более или менее крупных поврежденных сосудов производилась перевязка их обкалыванием.Вопрос о соотношении размеров полученных трансплантатов с величиной дефекта много раз обсуждался в литературе. Большинство хирургов (Ю. Ю. Джанелидзе и др.) считает, что точность размера выкраиваемого лоскута не имеет большого значения, так как нанесение на него перфоративных отверстий в последующем всегда доводит его площадь до необходимой величины.Чтобы по форме трансплантат приблизительно соответствовал замещаемому дефекту, последний предварительно измеряли или специальной линейкой с последующим перенесением основных размеров дефекта на донорский участок тела, или листочком стерильного целлофана или марли, на которых получался кровавый отпечаток дефекта. При помощи острой иглы форму дефекта воспроизводили на месте вырезывания трансплантата.Операционное поле, откуда получали кожный лоскут, обрабатывалось исключительно спиртом.Техника взятия трансплантата. В зависимости от характера и размеров вмешательства операции производились как под местным, так и под общим обезболиванием. Острым скальпелем намеченный лоскут кожи очерчивали разрезом; тотчас после рассечения линия разреза зияла, будущий трансплантат несколько сокращался, но глубокие ретикулярные слои кожи были еще не пересечены. Затем приподнимали кожу острым крючком или пинцетом, на край трансплантата накладывали ряд одиночных шелковых швов и, потягивая за них, отделяли кожу острым скальпелем от подлежащей клетчатки. При этом необходимо было внимательно следить, чтобы нож все время шел в одной плоскости.Б. В. Парин для этой цели предложил пользоваться валиком, которым фотографы накатывают мокрые снимки на стекло. Технику срезания кожного лоскута без подкожножировой подкладки он описывает следующим образом. После того как границы будущего трансплантата очерчены, он прошивается с краев шестью тонкими шелковыми нитями, которые захватываются зажимами и служат для удержания лоскута при последующих этанах пластики. На очерченный разрезом трансплантат накладывается в поперечном направлении валик. Трансплантат натягивается за концевую нить и плотно прижимается к валику, С помощью скользящих движений остро сплоченного брюшистого скальпеля хирург начинает шаг за шагом отделять кожный лоскут от подкожной клетчатки, туго и равномерно растягивая его на валике. Главным условием успеха является тщательное выполнение этого момента операции. Лоскут должен быть сразу полностью освобожден от жирового слоя, при этом необходимо сохранить в лоскуте всю толщу кожи. При пользовании указанным простым аппаратом и при некотором навыке хирурга выкраивание даже широких пластов кожи удается точно и быстро (взятие больших лоскутов свыше 250 см отнимает всего 5—10 минут).Ю. Ю. Джанелидзе (1945) рекомендовал свою методику получения кожного трансплантата без подкожножирового слоя. На передней поверхности живота слева иглой намечают границы кожного трансплантата (его можно, разумеется, брать и с других участков). В соответствии с этой меткой через поверхностные слои кожи делают кожные разрезы, не проникающие в подкожную клетчатку. На одном конце трансплантата на протяжении от 0,5 до 1 см разрезы сразу проникают через всю толщу и захватывают клетчатку. Участок трансплантата, где разрезы были проведены через все слои, отсепаровывают. На трансплантат во всю длину и ширину накладывают тампон из 4 слоев марли. Отсепарованный конец трансплантата вместе с наложенным на него тампоном захватывают кровоостанавливающим зажимом Кохера или другим аналогичным инструментом.Сделав кохеровским зажимом два-три попорота против хода часовой стрелки, острым брюшистым скальпелем начинают отделять кожу от подкожной клетчатки, что происходит чрезвычайно легко и быстро. Идеалом следует считать, когда удается получить с обеих сторон поверхности, напоминающие по виду «белую замшу».Среди факторов, способствующих приживлению трансплантата особого рассмотрения заслуживает образование в ножном лоскуте отверстия. Последние необходимы для того, чтобы кровь лимфа и воздух не скоплялись под трансплантатом. По Б. В. Парину эти множественные отверстия улучшают условия питания свободно пересаженной кожи; в то же время наличие этих дырок позволяет хирургу до цветной степени увеличить площадь трансплантата за счет зияния отверстии.В Советском Союзе одним из первых применил этот способ С Л Шнейдер; значительное количество таких операций произведено Б. В Париным, Б. А. Петровым, Ю. Ю. Джанелидзе и др.В распространении этого метода большая заслуга принадлежит Б. В. Парину, который назвал его методом «перфорированного лоскута» Окончательно отделенный от материнской почвы трансплантат автор укладывает кожной поверхностью на большой марлевый шар на которой максимально растягивает лоскут с помощью ранее наложенных нитей глазным скальпелем или концом остроконечного хирургического скальпеля на трансплантат наносятся множественные мелкие сквозные уколы - насечки, располагаемые в шахматном порядке приблизительно по одному на каждый квадратный сантиметр. С. Л. Шнейдер и В Г Вайнштейн для этой цели предложили специальную раму, на которой и растягивают трансплантат. Ю. Ю. Джанелидзе, еще не отделяя конца Трансплантата от материнской почвы, уже делает в нем необходимое число отверстии. Размеры каждого из уколов-насечек не должны превышать.Ю. Ю. Джанелидзе предлагает свободную пересадку всей толщи кожи сочетать с широкой мобилизацией соседних участков. «Способ дает возможность уменьшить размеры дефекта до половины или одной трети первоначального, обеспечивает зияние отверстий в трансплантате, позволяет держать в растянутом состоянии просветы перерезанных сосудов и межтканевые щели; способствует прижатию трансплантата к подлежащему ложу и улучшению условий приживления. Он упрощает и облегчает взятие трансплантата без подкожного жирового слоя, а также образование отверстии в нем».После перенесения на дефект трансплантат тщательно расправляли и пришивали тонким шелком или конским волосом по всей окружности. При пересадке куска кожи на вогнутую поверхность иногда приходилось накладывать несколько дополнительных швов в центре лоскута чтобы обеспечить полный контакт последнего с новой почвой. Для этого в ряде случаев использовали уже готовые насечки в трансплантате. Надежного прилегания его к повой почве достигали фиксацией трансплантата закрепленным бинтом.Что касается донорского дефекта, то по удалении кожного лоскута подкожную клетчатку клиновидно иссекали, края кожи мобилизовали и рану стягивали швами. Для уменьшения натяжения при ушивании кожа после взятия особенно широких трансплантатов делали по боковым сторонам раны ножные насечки, располагая их в шахматном порядке Надежная иммобилизация и возвышенное положение конечности в послеоперационном периоде были обязательными. При отсутствии специальных показаний к досрочной ревизии раны первую перевязку производили через 9—10 дней с удалением всех швов или через один.К этому сроку трансплантат уже довольно прочно срастался с новой почвой, и пересаженная кожа принимала почти нормальный вид. В ближайшие 6—8 недель после операции трансплантат укрепляли путем щадящего массажа, нежного поколачивания его и т. п.Разновидности применения кожной пластики в Великую Отечественную войну. Если в лечебных учреждениях армии и фронта пересадка кожи осуществлялась преимущественно для закрытия гранулирующих ран, то в условиях глубокого тыла преобладала восстановительная пластика по поводу различного рода изъязвлений после ранений, рубцовых деформаций лица и контрактур конечностей.По материалам карт углубленной характеристики, в условиях АГЛР производилась пересадка кожи по Реверден – Янович – Чайнский - Девису; в лечебных учреждениях ГБФ и глубокого тыла, кроме этого способа, применялась кожная пластика по Тиршу, стебельчатым лоскутом Филатова и др.