Оперативное лечение рака молочной железы

Радикальная мастэктомия (РМ Э) впервые была предложена Halsted W. S. (1894). Позднее, в 1946г., детальное описание техники вмешательства изложил С.

Haagensen. Операция дает надежные результаты и в течение 40— 80-х гг. XX в. использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. Однако от нее пришлось отказаться из-за серьезного недостатка: грубая деформация грудной стенки наносила больным дополнительную психологическую травму.
В настоящее время показаниями к РМЭ по Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также случаи неэффективного предоперационного лечения РМЖ 111 стадии.
Patcy D. Н. и Dyson W. Н. в 1948г. предложили модифицированную методику РМЭ, отличающуюся от операции Halsted сохранением большой грудной мышцы. Несколько сравнительных исследований эффективности этих вариантов РМЭ продемонстрировали одинаковые результаты безрецидивной выживаемости (БРВ) и обшей выживаемости (ОВ) больных в обеих группах. Однако в работе Maddox W. А. и соавт. (1987) при выделении групп больных РМЖ III или IIЬ стадии 10-летняя выживаемость оперированных в объеме РМЭ по Halsted была выше.
Следующий вариант модифицированной РМЭ предусматривал сохранение обеих грудных мышц и ограничение объема лимфаденэктомии: удалялась клетчатка латеральнее латерального края малой грудной мышцы (то есть только 1-го уровня по Berg). Модификация РМЭ по Madden J. L. (1965; 1972) предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней по Berg.
В 1976 г. В. В. Вишнякова описала радикальную резекцию (РР) — органосохраняюшую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей.
В 1985 г. были подведены итоги кооперированного исследования стран — членов СЭВ по оценке хирургического лечения РМЖ T1-2N0-1М0 у 816 больных. Больным 1-й группы (п = 230) была выполнена РМЭ но Halsted, 2-й (п = 318) — модифицированная РМЭ по Patey, в 3-й группе (п = 218) — PP. Исследование не было рандомизированным, состав групп больных был неоднороден, РМЖ I стадии наблюдался у 37% больных 1-й группы, у 48% — 2-й, и у 72% — 3-й группы. Дополнительное лечение не получали 73 % больных в 1 -й группе, 85 % — во 2-й, и 53 % — в 3-й группе. Местный рецидив развился у 2,6% больных 1-й группы, у 3,7% — 2-й, и у 9,1 % пациенток 3-й группы. Семилетние показатели БРВ и ОВ между сравниваемыми группами статистически значимо не различались.
С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2см и без пальпируемых подмышечных метастазов. РМЭ по Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением — 352 пациенткам (2-я группа).
Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2—Зсм прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех трех уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию производили единым блоком. Статистически значимых различий между группами больных по БРВ и ОВ не отмечено.
Наконец, минимальное по объему удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — «глыба», «кусок», «комок») — было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из двух отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было не обязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, проводили лимфаденэктомию.
В исследование входили больные (п = 1851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1 -я группа); лампэктомией + лучевой терапией (2-я группа); модифицированной РМЭ (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную XT. При 5-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 28 % случаев, 2-й группы — в 8%. 5-летние БРВ и ОВ в 1-й группе составили соответственно 63% и 85%, во 2-й — 72% и 85%, в 3-й группе — 66% и 76%. Результаты 12-летнего наблюдения подтвердили, что достоверные различия ОВ и выживаемости без отдаленных метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали; местный рецидив в молочной железе после лампэктомии развился у 35% больных, после лампэктомии с облучением — у 10%. Общий вывод о равной эффективности органо-сохраняющего лечения и РМЭ подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3% (р KT1-2N1M0 РМЭ была выполнена 434 больным (1-я группа), РР — 49 (2-я группа), и СРЛЭ — 20 (3-я группа). При сравнении БРВ и ОВ больных этих групп (рис. 6 и 6.1) статистически значимых различий не выявлено, хотя обнаружилась выраженная тенденция к снижению показателей БРВ во 2-й группе по сравнению с 1-й (р = 0,08610).
Трудно однозначно объяснить ухудшение БРВ у больных РМЖТ1-2N0M0, перенесших органосохраняющие операции. Вероятно, имело значение, что в эту группу вошли более молодые пациентки, а системная терапия в этой группе проводилась реже. Практическим выводом из этого должно быть осторожное отношение к органосохраняющим операциям.
Помимо соблюдения общепринятых противопоказаний к органосохраняющим операциям (мультицентричный рост опухоли, наличие распространенного внутрипротокового компонента, противопоказания к лучевой терапии), необходимо также избегать травматизации опухоли во время операции, при резекции ткани железы отступать от края опухоли не менее чем на 1,5 см; проводить системную терапию в соответствии с современными стандартами лечения. Для пациенток моложе 35 лет, по-видимому, предпочтительнее РМЭ с реконструкцией молочной железы. Для больных с размером опухоли более 2—Зсм оправданно проведение неоадъювантной XT с последующим выполнением органосохраняющей операции в случае уменьшения размеров опухоли.