ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости сос-тавляет 20,5%.

Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, черепа и т.д.).Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:I. Закрытые повреждения печени1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоковII. Открытые повреждения печени (ранения)1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные III. Сочетание тупой травмы печени с ранениемЗакрытые повреждения печени. Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот. По нашим данным, 70% больных (128 из 183) получают повреждения в нетрезвом виде.Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V— VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 ДО 50%).Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения — относительно легкое и более тяжелое.При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II — III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови.При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2—3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, лейкоцитоз, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней (до 18, по нашим наблюдениям).Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов. Мы наблюдали 4 больных с подкапсульной гематомой печени без последующего ее разрыва. Приводим историю болезни одного из них.Больной. К, 46 лет, доставлен в больницу через 1 ч 15 мин после автомобильной катастрофы в тяжелом состоянии. Диагноз: перелом IV — IX ребер справа по средней подмышечной линии, подозрение на субдуральную гематому слева и на повреждение внутренних органов.Больной бледен, заторможен, лежит на правом боку, ноги поджаты к животу. Дыхание — до 30 в 1 мин. Притупление перкуторного звука в нижнем отделе правой половины грудной клетки, там же прослушиваются сухие и влажные хрипы.Живот напряжен, больше справа, в акте дыхания не участвует. При пальпации больной стонет, старается убрать руку врача (заторможен). Перистальтика не прослушивается. Отмечается увеличение границ печени.Лапароскопия: выявлена субсерозная гематома диафрагмальной поверхности правой доли печени диаметром 10 см. Из-за тяжелого состояния больного от лапаротомии решено воздержаться.В последующем больной был оперирован по поводу субдуральной гематомы.При наблюдении за больным отрицательной динамики в клинической картине заболевания не выявлено. Повторная лапароскопия подтвердила правильность избранной тактики. Больной выздоровел.Диагностика подобных так называемых двухмоментных разрывов особенно трудна. Среди полного благополучия спустя несколько дней после травмы наступает резкое ухудшение состояния больного, характеризующееся болью, появлением признаков раздражения брюшины, а затем и внутрибрюшного кровотечения.Центральные гематомы возникают в результате разрыва крупных сосудов и желчных протоков в глубине органа. Обычно это большая полость, содержащая до 1 л крови с примесью желчи. Центральные гематомы весьма трудно распознаются. Обычно больных госпитализируют с диагнозом «ушиб живота» или «повреждение» других органов. После проведенного лечения больных выписывают, а через несколько месяцев и более на месте гематомы возникают травматическая киста, абсцесс, гемобилия и другие осложнения гемобилия, возникающая в сроки от нескольких дней до полугода, является очень редким и тяжелым осложнением., по данным периодической литературы за 1951 —1973 гг., собрали 125 наблюдений, мы наблюдали 3 больных.Клинически гемобилия проявляется болями в правом подреберье, желудочно-кишечными кровотечениями и желтухой. Боли — острые, часто приступообразные, возникающие периодически (закупорка сгустками крови общего желчного протока, растяжение капсулы печени) — наиболее постоянный симптом гемобилии.Кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт проявляется меленой и часто кровавой рвотой. Степень тяжести кровотечения бывает различной — от небольшого до массивного, приводящего к развитию коллаптоидного состояния. Желтуха при гемобилии имеет вторичный характер, чаще нерезко выражена и реже — интермиттирующая.Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20—25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже (до 4,4%, по нашим данным).Диагностика повреждений печени улучшилась с появлением сканирования и ангиографии печени, особенно информативных при центральных гематомах.В литературе имеются указания о диагностической ценности показателя протеинообразующей функции ферментативной активности сыворотки крови при повреждении печени. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные учёными (1968—1973), показали, что при остром процессе или очаговом поражении печени, протекающем с нарушением кровообращения, происходит резкое повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз сыворотки крови, что зависит, по мнению авторов, от повреждения одних клеток и нарушения кровообращения в других. Отмечено также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы. Следует подчеркнуть, что повышение активности этих ферментов сыворотки крови наблюдается не только при обширных, но и при незначительных повреждениях печени, когда гемодинамические показатели, цифры гемоглобина и эритроцитов остаются почти неизмененными.В последние годы в трудных случаях диагностики повреждений печени (небольшой разрыв с медленно прогрессирующей кровопотерей или тяжелая сочетанная травма, шок) стали успешно применять диагностическую пункцию живота с последующим введением «шарящего» хлорвинилового катетера. Этот метод позволил сократить количество диагностических ошибок в 6 раз. Точный диагноз удается установить 98% больных.При закрытом повреждении печени применяют игольчатый парацентез, который особенно показан больным с тяжелой сочетанной травмой, находящимся в бессознательном состоянии. Методом парацентеза при разрыве печени можно выявить кровь в брюшной полости. Получаемый пунктат, состав, которого срочно исследуется (гемоглобин, число эритроцитов, билирубин, свертываемость крови), позволяет правильно установить диагноз в 85—90% случаев.Однако наиболее информативным и объективным методом диагностики двухмоментных разрывов печени или подкапсульных гематом является лапароскопия. По нашим данным, диагностическая достоверность равна 100%.Открытые повреждения печени. Проникающие огнестрельные (в мирное время чаще пулевые и дробовые, в военное — преимущественно осколочные и пулевые) и колото-резаные раны могут быть причиной повреждения печени. По данным, ранения печени встречались чаще других повреждений органов брюшной полости. Статистика второй мировой войны такова: из 3154 раненных в живот повреждение печени выявлено у 829 пострадавших, т. е. у 26,2% Мы наблюдали ранения печени у 23,62% больных с проникающими ранениями органов брюшной полости. Изолированные повреждения печени отмечены у 53,9% больных, ранения печени и других органов брюшной полости — у 21,3%, сочетанные ранения печени и органов грудной клетки (торакоабдоминальные) — у 24,8% больных.Огнестрельные ранения вызывают тяжелые поражения печени и сопровождаются высокой летальностью.Характер повреждения печени в известной степени зависит от объема ранящего тела, характера его движения, от того, под каким углом к поверхности органа входит снаряд, а также от функционального состояния печени.Большая скорость снаряда при определенном состоянии печени, например при значительном кровенаполнении, приводит к массивному разрушению ткани, в связи с чем бывает трудно определить направление пули или осколка.В первые часы после травмы сам дефект и образовавшиеся трещины заполняются кровью, которая быстро свертывается, образуя рыхлые, красные, легко извлекаемые массы. В раневом канале могут находиться обрывки ткани печени и одежды.Морфологические признаки некроза гепатоцитов начинают выявляться через 6—8 ч после ранения, а через 10—12 ч краевой некроз в ране уже хорошо различим.Заживление небольших ран печени происходит в результате образования рубца. Большие раневые полости полностью не восполняются грануляционной тканью, она покрывает только раневые стенки. По мере созревания грануляций образуется плотное ригидное кольцо.В условиях рубцового превращения глубоких слоев соединительной ткани и обеднения ее сосудами дальнейшее нарастание грануляций замедляется и может полностью прекратиться. Остается глубокая ниша, к которой подтягивается близлежащий орган или она заполняется спайками. Возможно также образование травматических кист из-за расплавления и осумкования некротических масс.Резаные раны печени характеризуются образованием раневого канала с ровными краями, окружающие ткани при этом не страдают, если не повреждены долевые или сегментарные сосуды. При пересечении этих сосудов доля или сегмент лишаются кровоснабжения, подвергаясь некрозу.По ходу раневого канала может сформироваться гематома, давая типичные для нее осложнения.Клинические проявления изолированного ранения печени близки к картине закрытых ее повреждений и зависят от характера травмы, объема потери крови и срока от момента ранения.Больной испытывает резкие боли в области раны, сопровождаемые бледностью, холодным липким потом, учащенным нитевидным пульсом, низким артериальным давлением, щадящим учащенным дыханием. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Из раны струйкой выделяется кровь, иногда с примесью желчи. При затекании крови в брюшную полость отмечается притупление перкуторного звука в отлогих- местах живота.Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов, характерных для повреждения печени, и признаков повреждения тех или иных органов грудной или брюшной полости.Предварительный диагноз ранения печени можно поставить по расположению колото-резаной раны. Наличие кожной раны в проекции печени и симптомы внутреннего кровотечения (нарастающая слабость, притупление в отлогих местах живота) позволяют у большинства раненых заподозрить повреждения печени. Раны в эпигастральной и мезогастральной областях указывают на повреждение нижней поверхности печени. Эти ранения нередко бывают множественными, сопровождаются повреждениями органов пищеварительного тракта, чаще желудка. Локализацию и характер повреждения печени устанавливают при лапаротомии.Размеры кожной раны у большинства пострадавших соответствуют размерам раны печени. Глубина колото-резаных ран бывает различной. При ранении магистральных сосудов в печени появляются обширные очаги ишемии, выявляемой по изменению окраски. Для определения локализации повреждения кровеносных сосудов можно использовать ангиографию. Введение контрастного вещества (76% раствор верографина) в желудочно - сальниковую, пупочную вену или непосредственно в воротную вену с одновременной рентгенографией позволяет выявить обрыв сосудистой сети портальной системы, скопление контрастного вещества вне сосудистого русла или распространение его за пределы печени.После введения контраста в систему воротной вены пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней сосудами. Это дает возможность контрастирования воротной системы печени без применения сериографа.Лечение. Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение — восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови).При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них — подключичную — пункцией, другую — верхнюю полую вену — введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.В случаях тяжелого шока необходимо использовать одну из парных периферических артерий — лучевую или заднюю большеберцовую. Артерию обнажают и берут на держалку. В мочевой пузырь вставляют катетер для измерения почасового диуреза (в норме в 1 ч выделяется от 40 до 50 мл мочи).Оперативные доступы. При повреждении печени предложено много оперативных доступов, но лишь некоторые из них широко применяются. Выбор доступа зависит от локализации раны печени и объема оперативного вмешательства, что трудно определить до операции, поэтому в условиях ургентной хирургии нередко приходится оперировать больного с предположительным диагнозом. В этих случаях предпочтительно начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии. После ревизии брюшной полости, установив локализацию повреждения печени и определив объем операции, при необходимости срединный доступ можно расширить вверх рассечением грудины (нижнесрединная стерномедиастинотомия) или вправо, превратив его в лоскутный разрез по Рио- Бранко.Если до операции хирург уверен, что повреждена печень, лучше применить специальные разрезы для более удобного доступа к печени. Мы применяем разрезы Кохера, Петровского и Почечуева, Рио-Бранко и иногда поперечный разрез по Де-Васко.При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровотечении, когда необходима радикальная операция (гемигепатэктомия), следует прибегать к тора- кофренолапаротомии.Этим доступом пользуются после предварительной ревизии брюшной полости из небольшого срединного лапаротомного разреза, затем этот разрез при необходимости переводят в торакофренолапаротомию (типа Райфершайда или Куино).Обычно при этих доступах разрез начинают по седьмому — восьмому межреберью справа от передней или задней подмышечной линии, проводят косо книзу до средней линии живота. При этом последовательно рассекают межреберные мышцы, реберную дугу, брюшную стенку и диафрагму.Методы обработки ран печени. Больные с повреждением печени должны оперироваться срочно. Исход операции зависит от вида повреждения печени и степени кровопотери, а также от времени, прошедшего с момента травмы до начала операции. Наблюдающийся при повреждении травматический шок всегда протекает на фоне кровотечения, что усугубляет тяжесть шока. Нередко травма печени сочетается с повреждением полых органов, возникает опасность инфекции.В настоящее время большинство хирургов придерживаются активной хирургической тактики. Операцию начинают на фоне терапии по выведению больного из шокового состояния, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики. По мнению В. С. Шапкина, «тяжесть больного и даже терминальное состояние, чем бы они ни были обусловлены — шоком, кровопотерей, множественностью повреждений, также не должны сдерживать хирурга от вмешательства».Повреждения печени, на первый взгляд кажущиеся незначительными, необходимо тщательно обследовать, применяя ангио- и холангиографию. Только после этого исследования можно судить о тяжести ранения и характере повреждения внутриорганных сосудов и протоков.Хирург, оперирующий на печени, должен знать архитектонику внутриорганных трубчатых структур.Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах с ровными краями, если не повреждены основные сосуды и желчные ходы долей и сегментов, иногда допускается ушивание этой раны печени без иссечения ее краев.Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны без хирургической обработки часто нагнаиваются и заживают вторичным натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений (абсцедирование, перитонит, анаэробная инфекция, позднее кровотечение). В связи с этим ученые в 1934г. рекомендовали после тщательного обследования раны печени удалять острой ложечкой Фолькмана инородные тела, сгустки крови и обрывки нежизнеспособных тканей.Опыт хирургов в период Великой Отечественной войны и в послевоенное время показал целесообразность щадящей обработки ран печени.Методика хирургической обработки раны печени стала совершенствоваться в послевоенные годы, когда появилась возможность контрастно исследовать сосуды и протоки.После интраоперационного ангиографического или холангиографического исследования с помощью влажного марлевого тампона рану печени очищают от свернувшейся крови, инородных тел и отторгающихся участков. Размозженные края раны осторожно иссекают скальпелем, свободно висящие обрывки ткани отсекают ножницами. После дополнительного обследования раны пальцем обнажают кровоточащие сосуды и затем перевязывают их. Рану печени ушивают кетгутом большой круглой иглой, накладывая узловые и П-образные швы. При этом вкол и выкол иглы производят, отступая на 1,5—2 см от краев раны, достигая ее дна, чтобы не оставлять слепых карманов. Во время завязывания швов края раны необходимо сближать. Швы осторожно затягивают до сопоставления краев раны, стараясь не прорезать ткань печени.Поверхностные раны печени не вызывают особых затруднений при обработке и хорошо ушиваются узловыми кетгутовыми швами или просто прикрываются и тампонируются сальником на ножке. Для профилактики прорезывания швов печени под них подкладывают прядь сальника на ножке или кусочки изолированного сальника, реже кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута или синтетической ткани (нейлон, поролон). Некоторые авторы не рекомендуют применять синтетические ткани, являющиеся инородным телом, часто приводящим к инфекционным осложнениям.При невозможности ушить рану печени вследствие тяжелого состояния больного приходится тампонировать рану лоскутом сальника на ножке с наложением кетгутовых швов поверх сальника. Этим же методом пользуются для остановки паренхиматозного кровотечения из раны печени.При глубоких резаных ранах и разрывах печени, если крупные сосуды долей и сегментов не повреждены, можно зашить рану печени не на всю глубину, но при этом ниже шва к дну раны следует подвести резиновую трубку с боковыми отверстиями. Трубку через рану или контрапертуру выводят наружу и фиксируют к коже. По трубке в первые 2—5 сут выделяется от 50 до 150 мл кровянистой жидкости с примесью желчи. Дренаж извлекают на 4—5-й день.При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени ее необходимо временно туго тампонировать марлевой салфеткой, улучшить условия операционного доступа и при отсутствии повреждения полых органов собрать кровь из брюшной полости для реинфузии. Реинфузию производят в первые часы после травмы.Противопоказаниями к реинфузии являются значительный гемолиз (определяемый центрифугированием), повреждения полых органов и поздние сроки операции.Кровь, собранную в стерильный сосуд, фильтруют через восемь слоев марли, на 1 л добавляют 5000 ЕД гепарина, после чего переливают больному. Можно переливать излившуюся кровь в брюшную полость и при открытом ранении печени при условии, если к собранной крови добавить антибиотики.При сильном кровотечении можно использовать временное (на 5—10 мин) выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки. С этой же целью можно также применять сосудистый зажим Блелока и мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Этот прием сокращает время операции и уменьшает кровопотерю.Нередко у пострадавших при огнестрельном ранении и закрытой травме живота наблюдаются обширные повреждения печени: разрывы паренхимы со множественными глубокими трещинами, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения. В этих случаях производят более обширное хирургическое вмешательство — резекцию печени, удаляют все нежизнеспособные ткани органа. По выражению В. С. Шапкина, операция переходит в атипичную «резекцию — обработку» печени.Резекцию и обработку печени начинают с более глубоких слоев раны. Сосуды и желчные протоки, проходящие в поврежденном участке и соединенные с органом в виде мостика, выделяют тупым путем (пальцами, специальным инструментом), перевязывая и пересекая их. После резекции печени и тщательной остановки кровотечения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому месту подводят трубку для оттока раневого отделяемого и введения антибиотиков. Дистальный конец трубки выводят через дополнительный разрез в подреберье по передней подмышечной линии в зависимости от того, какая доля печени была повреждена. Для иллюстрации приводим историю болезни.Больной Б., 49 лет, доставлен через час после травмы (удар доской по животу). Жалобы на боли в животе, больше в правом подреберье, где на коже была ссадина размером 1Х2 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 90 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 180/110 мм рт.ст. Живот не вздут, правильной конфигурации, ограниченно участвует в акте дыхания (больной щадит правую половину). При пальпации живота определялись болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, незначительное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, кишечные шумы сохранены. В отлогих местах живота притупления перкуторного звука нет. Анализ крови: Hb 130 г/л.Через 2 ч с момента травмы, после того, как больной сел в постели, появились резкая слабость, головокружение, холодный пот. Пульс 100 ударов в мин, АД 155/100 мм рт.ст. Небольшое вздутие живота, болезненность больше справа, где определяется незначительное притупление перкуторного звука. Заподозрено кровотечение, подтвержденное лапароцентезом.Больной оперирован. Верхнесрединным разрезом вскрыта брюшная полость, обнаружено 1,5 л крови и сгустков. Кровь собрана для реинфузии. При ревизии брюшной полости обнаружены разрыв печени на границе V-VI сегментов размером 3,5Х2Х5 см с неровными краями и отслойкой капсулы по краям раны, множественные разрывы и гематомы желудочно-ободочной связки.Рана брюшной стенки расширена вправо параллельно реберной дуге. Иссечены края края раны печени с тщательной перевязкой сосудов и желчных протоков, с последующим подведением к ней сальника на ножке и двух резиновых дренажей, дистальные концы которых выведены через контрапертуры по передней подмышечной линии.Разрывы желудочно-ободочной связки ушиты, сосуды лигированы. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Выздоровление.При «резекции—обработке», по мнению учёных, достигается основной принцип хирургии печени, который включает в себя следующие положения: тщательный гемостаз, адекватное удаление нежизнеспособных тканей, широкое дренирование, общую и местную антибиотикотерапию.До недавнего времени при необходимости удаления нежизнеспособных участков печени при ее травме применяли атипичные резекции. Учёный провел 75 таких резекций при ранении печени. После операции выздоровело 64 человека, что свидетельствует о хороших исходах атипичных резекций.В настоящее время в связи с разработкой оперативных методов лечения заболеваний печени на основе сегментарного строения хирурги предпочитают производить типичные (анатомические) резекции этого органа при его повреждении.Описаны благоприятные исходы резекций значительных участков и даже правой доли печени, лишенных кровоснабжения вследствие повреждения сегментарных и долевых сосудов, учёные считают резекцию одной из необходимых операций при травме печени.Показаниями к резекции печени при травмах являются: 1) рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения печени; 2) ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков. В этих случаях удаление нежизнеспособных участков печени предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности, возникающей вследствие некроза и аутолиза поврежденных участков органа.В отдельных случаях при повреждении печени применяют гепатопексию. Сущность этой операции заключается в том, что при ней создается замкнутое поддиафрагмальное пространство. Показанием к ней служат те случаи, когда рана или; разрыв расположены на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени и нет повреждения крупных внутриорганных сосудов.Учёные проводят гепатопексию при ранении правой доли печени. Операция выгодно отличается от других приемов и выполняется из лапаротомного доступа. Техника вмешательства сводится к тому, что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают брюшиной, которую подшивают к заднему краю нижней поверхности печени так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от остальной брюшной полости. После операции между листком венечной связки, дорсальным краем и нижней поверхностью печени образуется замкнутая щелевидная полость. Края раны или разрыва печени сближаются максимально до сопоставления. К области раны в изолированную полость вводят дренажную трубку для отведения раневого отделяемого и местной антибиотико - терапии. Трубку выводят наружу через боковой прокол брюшной стенки. Этот способ операции в отличие от гепатопексии по Хиари — Алферову — Николаеву авторы называют нижнезадненижней гепатопексией. Операция малотравматична, занимает несколько минут и является операцией выбора при тяжелом состоянии больного.Нами за 24 года (1960—1984) в клинической больнице № 67 Москвы наблюдалось 324 больных с закрытой и открытой травмой печени, из них 87% оперированы. В зависимости от характера раны мы применяли следующие операции: ушивание ран печени с тампонадой марлевым тампоном, шов печени с тампонадой сальником на ножке, шов печени с изолированным сальником, гепатопексия, атипичная резекция печени, анатомическая резекция печени, наконец, простое ушивание небольших ее ран.Необходимо отметить, что при краевых повреждениях печени вполне приемлема атипичная резекция. При повреждениях сегментарных и долевых сосудов лучше предпринять типичную резекцию. Приводим краткую выписку из истории болезни.Больной. К., 22 лет, был доставлен в приемное отделение больницы в тяжелом состоянии. Упал с балкона 4-го этажа. Жалобы на боли в правой половине живота, затрудненное дыхание, боли в правой голени. Бледен, пульс 104 удара в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Живот правильной формы, несколько втянут; правая половина живота отстает при дыхании, несколько напряжена и болезненна при глубокой пальпации, перистальтика вялая. Симптомы Ортнера и Куленкампффа слабоположительные. В правом боковом канале притупление перкуторного звука. Анализ крови: НЬ 125 г/л, Ht36%, эр. 3,9- 1012/л, л. 8,3- 109/л. Анализ мочи без особенностей. При осмотре обнаружен также закрытый перелом нижней трети костей правой голени со смещением под углом. ‘Произведены обезболивание места перелома, репозиция отломков и наложена гипсовая повязка. Внутривенно больному перелито 800 мл полиглюкина. Однако состояние пострадавшего не улучшилось; пульс 110 ударов в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение, подтвердившееся при лапароскопии. Под интубационным наркозом произведена среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости — кровь и сгустки (800 мл), произведена реинфузия крови. Обнаружен разрыв печени на границе между II и III сегментом и IV сегментом левой доли печени. Операционная рана расширена вверх до мечевидного отростка. Разрыв печени (около 7 см) начинается от круглой связки печени по диафрагмальной поверхности, идет сагиттально к воротам печени и переходит на висцеральную поверхность органа. Из раны продолжается массивное кровотечение. Дальнейшая ревизия выявила повреждение левой печеночной вены и III сегмента. Учитывая характер повреждений, произведена анатомическая резекция левой доли печени с предварительной перевязкой соответствующих сосудисто-секреторных элементов. Рана печени прикрыта прядью сальника, и к ней подведено 2 резиновых дренажа. Других повреждений органов брюшной полости не выявлено. Послойное ушивание брюшной стенки. Послеоперационное течение без осложнений. Выздоровление. Некоторые авторы при массивных кровотечениях, которые невозможно остановить простым ушиванием, предлагали перевязывать общую печеночную артерию ближе к ее отхождению от чревного ствола, рассчитывая на кровоснабжение печени по анастомозам между правой и левой желудочными артериями и желудочно-сальниковой артерией. Однако если перевязка общей печеночной артерии допустима при циррозе печени, то при повреждении здоровой печени это может привести к ишемии и некрозу органа. В таких случаях предпочтительна резекция печени, а при отсутствии условий для этого — тугая тампонада раны сальником на ножке или марлевым тампоном.При центральных гематомах печени может развиться гемобилия.Профилактика травматической гемобилии заключается в правильном ушивании разрыва печени (на всю глубину) при первичном оперативном вмешательстве. При уже развившейся гемобилии для ее лечения применяют различные оперативные вмешательства: ушивание раны или образовавшейся в результате аутолиза полости печени с лигированием сосудов; тампонада и дренирование печени; перевязка общей печеночной артерии или ее ветвей; декомпрессия желчных путей; резекция доли или сегмента печени; сочетание нескольких видов операций, таких, как ушивание раны печени или тампонада полости с дренированием желчных путей, там-понада, дренирование протоков и перевязка общей печеночной артерии и др.Нередко при тяжелых травмах печени развиваются спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и синдром желчной гипертензии, которые ведут к возникновению холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, печеночно-почечной недостаточности. В таких случаях возникает необходимость в декомпрессии желчевыводящих путей, которую можно осуществить холецистостомией, холедохостомией и чреспеченочным дренированием общего желчного протока. Снижение давления в протоках улучшает функциональное состояние печени, предотвращает развитие серьезных осложнений и снижает послеоперационную летальность.Послеоперационный период. Первейшей задачей в послеоперационном периоде является устранение олигемии, восполнение кровеносного русла жидкостью. Этой цели отвечает введение в достаточном количестве коллоидных кровезаменителей или электролитных растворов.Для более быстрого возмещения количества потерянной крови применяют коллоидные растворы как белкового происхождения (альбумин, протеин и др.), так и небелкового (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Из небелковых растворов (декстраны) полиглюкин является самой лучшей средой, 50% его благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе удерживается в крови в течение 12 ч, а полностью покидает организм только через 3 сут.Полиглюкин понижает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию, мало влияет на свертывающую систему крови в условиях имеющейся гипокоагуляции при шоке, его можно переливать струйно в больших количествах.Реополиглюкин, обладая почти всеми качествами полиглюкина, имеет некоторые отличительные особенности. Он быстро выводится из организма (через 5—6 ч), обладает гипокоагуляционными свойствами, что служит противопоказанием к введению его при неостановленном кровотечении.Желатиноль повышает агрегацию форменных элементов крови, способствует выбросу гистамина, поэтому применять этот препарат при шоке надо осторожно.Из коллоидных белковых препаратов широкое применение получили альбумин и протеин. Альбумин благодаря своим свойствам долго удерживается в организме, улучшает реологические свойства крови, давая по сравнению с протеином лучший лечебный эффект. Переливание протеина нередко сопровождается температурной реакцией.При тяжелом шоке и олигемии альбумин вводят в количестве до 1—2,5 л, а протеин — 2,5 л.Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера — Локка, Гартмана, лактасол) улучшают гемодинамику и диурез. Эти растворы безопасны для больного, их можно вводить любым путем в больших количествах.При введении электролитных растворов в больших количествах некоторые из них (лактасол), являясь хорошим энергетическим компонентом, уменьшают метаболический ацидоз.Переливание цельной донорской крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно, однако при этом могут наблюдаться некоторые осложнения, связанные с изменением качества крови. В результате хранения консервированной донорской крови в ней снижается pH, значительно возрастает концентрация калия, образуется частично гемолиз. Согласно исследованиям учёных, эритроциты донорской крови уже через 3 сут хранения способны лишь наполовину отдавать тканям поглощенный в легких кислород.Массивное переливание донорской крови токсично вследствие содержания в ней цитрата натрия. Донорская кровь увеличивает вязкость крови реципиента, повышая ее агрегационные свойства.Переливание больших количеств холодной крови иногда приводит к холодовому кардиоваскулярному шоку и вследствие неравномерного охлаждения сердца (правая его половина охлаждается больше по сравнению с левой) может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.Нередко (5%) после переливания крови наблюдается сывороточный гепатит, вызываемый австралийским антигеном.При выведении больного из тяжелого шока лечение надо начинать с инфузии небольших доз (200—250 мл) коллоидных растворов, способствующих быстрому устранению олигемии, затем переходить на введение электролитных растворов (типа Рингера—Локка), улучшающих реологические свойства крови. Донорская кровь должна вводиться в зависимости от степени шока. При I степени вводят 27% от общего объема инфузионной терапии, при II — 36%, при III—не более 42%.При неопределяемом артериальном давлении инфузионные среды необходимо вводить струйно со скоростью 300—500 мл в час. После нормализации артериального давления и пульса не более 100 ударов в 1 мин можно вводить жидкости капельно.Для более быстрого поднятия уровня гемоглобина целесообразно переливать не цельную донорскую кровь, а ее компоненты: эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты.С целью устранения болевых факторов и отрицательных воздействий на психику больного назначают обезболивающие, средства внутривенно (1 мл промедола и 1 мл атропина) или внутримышечно (анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами).Дроперидол вводят только в том случае, если артериальное давление поднялось до 80—90 мм рт. ст. и удерживается на этих цифрах стабильно.При тяжелом шоке некоторые учёные рекомендуют применять нейролептаналгезию, вводя небольшие дозы дроперидола (2,5—5 мг) и малые дозы фентанила (0,05—0,1 мг) в сочетании с закисью азота. Для выключения сознания применяют в небольших дозах таламонал (2,5—10 мг).При тяжелом шоке может наблюдаться нарушение дыхания чаще всего вследствие закупорки верхних дыхательных путей слизью или рвотными массами. Лечебные мероприятия при этом должны начинаться с освобождения верхних дыхательных путей от слизи и рвотных масс. С этой целью содержимое трахеи откачивают при помощи введенного в нее резинового катетера, присоединенного к вакуум-отсосу. Иногда для разжижения секрета в полость трахеи по катетеру вводят 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия с трасилолом и антибиотиками.При резком угнетении дыхания и одышке до 40 дыхательных движений в 1 мин и более, снижении концентрации оксигемоглобина до 70—80%, респираторном или метаболическом ацидозе показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.Лечение эндокринных нарушений при шоке осуществляется введением больших доз гидрокортизона (1000- 1500 мг), так как секреция кортикоидов, особенно при тяжелой степени шока, имеет тенденцию к снижению.При прогрессивном снижении артериального давления и отсутствии эффекта от проводимого интенсивного лечения, несмотря на восполненную кровопотерю, вводят норадреналин в дозах от 2 до 10 мг, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Норадреналин способствует возвращению депонированной крови в кровеносное русло (увеличивается ОЦК). При небольших повреждениях печени, при гладком послеоперационном периоде уже на следующий день после операции больному разрешают пить (боржом, чай с лимоном), а со 2-го дня можно давать бульоны, манную кашу, кисель.Осложнения, летальность. Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются довольно часто (в 25—40% случаев, по данным учёных. Мы наблюдали в послеоперационном периоде следующие осложнения: кровотечение (3%), печеночно-почечная недостаточность (2,6%), пневмония (17,9%), перитонит (3,4%), плеврит (1,5%).Что касается такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, то оно может быть обусловлено неадекватным оперативным вмешательством непосредственно после травмы, гемоболией, дефицитом витамина. К, нарушением протромбинообразовательной функции печени.Профилактику этих осложнений следует осуществлять как во время оперативного вмешательства (резекция нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз, декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелой травмы), так и в послеоперационном периоде (витаминотерапия, гемотрансфузия, введение аминокапроновой кислоты, трасилола).С первых дней после операции необходимо проводить мероприятия по профилактике печеночно-почечной недостаточности.В 40-е годы боязнь кровотечения и другие причины вынуждали хирурга даже при значительных повреждениях печени чаще ограничиваться паллиативными операциями с тампонадой раны сальником, гемостатической губкой, марлей и др. В результате неудаленные нежизнеспособные участки печеночной паренхимы подвергались некрозу и аутолизу, вызывая развитие печеночно-почечного синдрома.Адекватная операция, быстрая остановка кровотечения и восполнение кровопотери предотвращают в той или иной степени некроз и аутолиз печеночной ткани. Важным мероприятием в профилактике печеночно-почечной недостаточности является декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелых операций на печени.Лечение печеночной недостаточности мы рекомендуем начинать с восстановления функции гепатоцитов и улучшения печеночного кровотока. Наиболее эффективным методом является введение лекарственных препаратов (глюкоза с инсулином, антибиотики и др.) непосредственно в кровеносные сосуды печени, воротную.Введение в воротную вену лекарственных препаратов позволяет восполнить энергетический пластический дефицит пораженных гепатоцитов и защитить их от прогрессирующей дегенерации.Терапевтический эффект от вводимых внутрипортально лекарственных препаратов связан в значительной степени с активизацией процессов метаболизма в самой печени, особенно со стабилизацией нуклеиновых кислот и синтезом белка в гепатоцитах.Необходимо отметить, что накапливающиеся в кровеносном русле при печеночной недостаточности продукты метаболизма не могут быть устранены только введением в портальную систему указанных выше лекарств. В таких случаях для дополнительной абсорбции из кровеносного русла аммиака, билирубина и токсичных веществ применяют перитонеальный диализ и экстракорпоральную гемосорбцию.Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые в последние десятилетия, летальность при повреждениях печени остается все же высокой, особенно при закрытой травме. Основными причинами смерти пострадавших в 1-е сутки являются шок и кровопотеря. В последующие сутки летальные исходы обусловливаются печеночно-почечной недостаточностью и гнойными осложнениями.Послеоперационная летальность при травме печени зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждения и особенно возрастает при повреждении печени в сочетании с другими органами. Летальность тем выше, чем больше кровопотеря, чем ниже артериальное давление и чаще пульс.В период Великой Отечественной войны послеоперационная летальность среди раненых с повреждением печени была наименьшей у оперированных через 3—6 ч после ранения. После операций, предпринятых через 6—12 ч, летальность увеличивалась вдвое, а при более поздних сроках операции она возрастала втрое.По нашим данным, в первые 6 ч с момента получения травмы госпитализировано в стационар 252 из 284 оперированных больных, остальные (32) — в более поздние сроки, что связано со стертостью клинических проявлений и трудностями диагностики, особенно у больных с закрытой травмой, поступивших в состоянии алкогольного опьянения. У 189 (66,3%) из 284 оперированных травма печени сочеталась с повреждением костей и органов грудной клетки, переломами трубчатых костей конечностей, таза, черепно-мозговой травмой, а у 43 были повреждения желудочка кишечника, паренхиматозных органов. В этих случаях летальность была значительно выше, чем при изолированных травмах. Отмечалось увеличение летальности в зависимости от числа поврежденных органов. По нашим данным, летальность после операций по поводу закрытых и открытых травм печени равна 22,9% (при закрытой 19,4%, при открытой 3,5%). Нами оперировано 284 больных с травмой печени, из них 65 погибли: 44 — от шока и кровопотери в ближайшее время после операции; 7 — от нарастающей печеночно-почечной недостаточности; 8—от перитонита; 6—от пневмонии.Тяжесть шока всегда прямо пропорциональна кровопотере. Только ранняя операция и остановка кровотечения могут являться методом выбора.На основании нашего опыта и опыта других авторов считаем возможным предложить следующую схему лечения повреждений печени.1.Своевременная доставка в хирургическое отделение, ранняя диагностика повреждений печени и срочная операция под эндотрахеальным наркозом.2.Борьба с шоком и кровопотерей адекватным замещением кровопотери и остановкой кровотечения во время операций.3.Выбор доступа в зависимости от локализации раны печени и объема оперативного вмешательства. При этом предпочтительно начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии, а далее при необходимости продолжить срединный разрез вверх, рассекая грудину, или вправо, образуя лоскутный разрез.4.Выбор оптимального оперативного вмешательства на печени в зависимости от вида повреждения: при колото-резаных ранах с ровными краями, без повреждения основных сосудов и желчных ходов ушивание раны печени без иссечения краев; при огнестрельных ранах, множественных трещинах и размозжении печени — атипичная «резекция—обработка» или анатомическая резекция части органа с декомпрессией желчных путей. При больших неправильной формы ранах с дефектом тканей, когда ушить их невозможно, а также при тяжелом состоянии больного, не позволяющем обработать рану, ее необходимо тампонировать лоскутом сальника на ножке с фиксацией кетгутовыми швами.5.Профилактика и борьба с осложнениями во время операции и в послеоперационном периоде (дренирование, тампонада брюшной полости, антибиотикотерапия, коррекция нарушений функций сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени и почек).Таким образом, своевременная адекватная операция, энергичная борьба с шоком и кровопотерей, рациональное ведение послеоперационного периода являются основными путями снижения неблагоприятных исходов при повреждениях печени.Отдаленные результаты лечения больных с травмой печени благоприятны. По данным учёных, трудоспособность большинства. Из них восстанавливается полностью.Мы наблюдали 284 больных, оперированных по поводу травмы печени, из них отдаленные результаты удалось проследить в сроки от 1 года до 10 лет у 53 человек. Общее состояние у всех больных хорошее, лишь у 3 отмечены вентральные послеоперационные грыжи.