ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков из-за анатомических особенностей встречаются редко даже при тяжелых закрытых травмах живота. Учёные нашли описание в отечественной и зарубежной литературе лишь 120 случаев повреждений желчного пузыря и добавили к ним 18 собственных (за 25 лет).

Еще реже повреждаются внепеченочные желчные пути. По данным учёных, подобный вид травмы — казуистика.По нашим наблюдениям (1603 больных с открытой и закрытой травмой живота), желчный пузырь был поврежден в 1,8% случаев (29 больных), общий желчный проток — в 0,9% (14 больных). Изолированное повреждение желчного пузыря нами выявлено лишь у 13 больных,, общего желчного протока — у 4 больных.Повреждение желчного пузыря и протоков часто бывает сочетанным (38%). Внепеченочные протоки, в первую очередь общий желчный проток, повреждаются при прямой травме, при сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. Например, патологически измененные желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки в отличие от здоровых страдают при меньшей силе удара.Как говорилось выше, повреждения внепеченочных желчных путей делят на изолированные и сочетанные, открытые и закрытые.Учёные в каждой из этих групп выделяют: 1) разрывы или ранения желчного пузыря полные и неполные, отрыв желчного пузыря от печени с сохранением целости пузыря или повреждением его; 2) разрывы или ранения внепеченочных желчных протоков полные, неполные и субсерозные, циркулярные.При полных нарушениях целости желчевыводящих протоков и желчного пузыря в свободную брюшную полость поступает желчь, развивается желчный перитонит, требующий своевременной операции. Естественно, опас-ность возрастает при наличии инфекции в желчевыводящих путях (холецистит, холангит).Симптомы разрыва внешних желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов: например, при разрыве печени превалируют симптомы тяжелого кровотечения, а при разрыве полого органа — перитонита. Осумкование излившейся желчи происходит редко.Распознавание закрытых повреждений желчного пузыря и желчных протоков в первые часы после травмы весьма затруднительно, так как в этот период нет симптомов, характерных именно для этого вида повреждения. Только в дальнейшем (проявление желтухи, обесцвечивание кала, выпот в брюшную полость) можно заподозрить данное повреждение. К сожалению, это уже запоздалая диагностика, так как оперативные вмешательства предпринимаются на 2—3-и сутки после травмы. Диагноз разрыва желчного пузыря, как правило, устанавливают во время операции. Больных берут на операцию с другими диагнозами: разрыв мочевого пузыря, кишечная непроходимость, подкожный разрыв тонкой кишки, кровотечение.Тем не менее, определенная симптоматика при повреждении желчного пузыря существует: это боль, локализующаяся вначале в правом подреберье; напряжение мышц передней брюшной стенки; ограничение ее подвижности, грудной тип дыхания, положительный симптом Ортнера и Щеткина — Блюмберга; притупление перкуторного звука над правым боковым каналом, по которому распространяется излившаяся желчь. В ближайшие сутки развивается разлитой желчный перитонит. Трудности диагностики закрытых изолированных повреждений желчного пузыря являются причиной поздних сроков оперативного вмешательства.Ранняя диагностика возможна при использовании инструментальных методов обследования, поэтому при подозрении на повреждение пузыря и протоков следует применять лапароцентез и лапароскопию, диагностическую лапаротомию. При обнаружении желчи в брюшной полости необходимо тщательное обследование печени, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, иногда с применением интраоперационной холангиографии. Характер оперативного вмешательства зависит от выявленной патологии во время ревизии органов брюшной полости.Так, при изолированном повреждении желчного пузыря, при котором в брюшной полости обнаруживается значительное количество желчного выпота, объем оперативного вмешательства может ограничиться ушиванием его стенки (небольшой разрыв, отсутствие камней и изменений в стенке пузыря, ранняя операция).При значительных разрывах и патологических изменениях стенки желчного пузыря показана холецистэктомия. Брюшную полость необходимо дренировать всегда.При ранениях желчного пузыря нами произведено 23 холецистэктомии, в 6 случаях мы ограничились ушиванием раны желчного пузыря.При ранении общего желчного протока, выявленном с помощью интраоперационной холангиографии, мы рекомендуем, исходя из собственного опыта, сшивать желчный проток на Т-образном дренаже.Наши результаты таковы: из 43 оперированных с повреждением желчного пузыря и общего желчного протока погибли 6 (у всех множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата, грудной клетки, черепа).