При ранениях только кожи и подкожной клетчатки нижней конечности нарушения движений обычно не наблюдалось. Оно отмечалось лишь в тех случаях, когда рана локализовалась в области подколенной ямки. В таких случаях ограничивалось разгибание голени, особенно если ранение кожи и подкожной клетчатки имелось в области сухожилия двуглавой мышцы бедра или сухожилий внутренней группы мышц сгибателей голени.
Сквозные пулевые ранения отдельных мышц бедра и тазовой области также не всегда приводили к нарушению движений. При небольшом дефекте мышечной ткани мощные мышцы нижних конечностей сохраняли способность производить активные движения полной амплитудой. Нарушение движений обычно отмечалось лишь в остром периоде раны как защитный рефлекс на болевую реакцию; очень редко эти ранения осложнялись контрактурами тазобедренного сустава. При таких ранениях мышц бедра частыми осложнениями были контрактуры коленного сустава.Обширные ранения тканей приводили уже к более выраженному расстройству движений.Все же среди всех ранений мягких тканей бедра нарушения движений в суставах распознавались довольно часто — приблизительно в 40,0% всех случаев.При этом среди ранений мягких тканей, локализовавшихся на уровне верхней трети бедра, расстройство движений наблюдалось в 35,0% всех случаев; при ранениях на уровне средней трети бедра расстройство движений было установлено у 34,0% раненых и при ранениях на уровне нижней трети бедра — у 43,0% раненых.Изучение расстройств движения у раненных в бедро показало, что ранения верхней трети бедра в подавляющем большинстве случаев (76,0%) дают ограничения движений только в тазобедренном суставе; в 14,0% случаев наблюдалось ограничение движений в коленном суставе; у 10,0% раненых было отмечено комбинированное нарушение движений в коленном и тазобедренном суставе.Ранения средней трети бедра, при которых устанавливались расстройства движений, в 85,0% случаев давали изолированное ограничение движений коленного сустава; у 7,0% раненых были нарушены движения только одного тазобедренного сустава; у 8,0% раненых наблюдалось комбинированное ограничение движений коленного и тазобедренного сустава.При ранениях нижней трети бедра обычно во всех случаях нарушались движения одного коленного сустава.При расстройствах движений в случаях ранения мышц бедра клинический интерес представляет не только уровень поражения, но и повреждения отдельных мышечных групп.При ранениях мягких тканей бедра, особенно если повреждаются мышцы, раненый, испытывая боль, всегда стремился придать конечности положение, обеспечивающее максимальное расслабление мышц.Когда повреждается передняя группа мышц бедра, раненый не производит полных сгибаний в коленном суставе, а в положении лежа удерживает колено слегка согнутым. В таком же положении он сохраняет и тазобедренный сустав. Выпрямление колена происходит легко, но в таком случае ограничивается разгибание тазобедренного сустава. Если раненый стоит или идет, то слегка наклоняет корпус вперед, а таз подает назад; сгибая тазобедренный сустав, он все же удерживает колено слегка согнутым под углом 170—175° и, выставляя ногу вперед, ставит ее на носок.Если больного заставить выпрямить корпус, то при этом он стремится сохранить бедро согнутым под углом вперед и приподнимает всю ногу.Повреждения задней группы мышц бедра заставляют раненого удерживать колено согнутым под углом. Сгибание тазобедренного сустава усиливает сгибание колена. При ходьбе такой раненый стремится удерживать бедро выпрямленным, колено сгибает и, как правило, наступает только на пальцы стопы.При комбинированном поражении мышц сгибателей и разгибателей бедра или при комбинированных ранениях одной из этих групп и группы аддукторов бедра раненый стремится удержать конечность в среднем физиологическом положении. Поэтому при таких ранениях типичным положением пострадавшей конечности было легкое сгибание коленного и тазобедренного сустава. При контроле движения в суставах обычно наблюдалось ограничение как разгибания, так и сгибания коленного сустава.Основным средством предупреждения ограничений подвижности при ранениях мышц бедра была ранняя гимнастика коленного сустава. При поступлении раненого в госпиталь, если не было противопоказаний, ему назначались активные движения: сгибание и разгибание коленного сустава. Такие движения, выполняемые самим раненым, разрешались с незначительной амплитудой и в медленном темпе, без утомления. Наряду с этим, проводились движения в голеностопном и тазобедренном суставе. Все движения проделывались в положении раненого лежа или сидя, индивидуальным или групповым методом.Если специальные упражнения проводились групповым методом, то для того, чтобы больной производил самостоятельные движения полной амплитуды, пользовались методом заданий. Например, при положении сидя на полу с вытянутыми ногами требуется согнуть больную ногу так, чтобы ступню поставить рядом с коленом здоровой ноги или на уровне середины здорового бедра, или совсем подтянуть к ягодице (рис. 94). Подобные задания предлагались и на разгибание коленного сустава.Проводились упражнения на сгибание или разгибание больной ноги и с помощью рук самого раненого. При упражнениях пользовались помощью здоровой ноги. Назначались упражнения для здоровой конечности и общеукрепляющие упражнения. В первый период ранения стремились избегать ходьбы и особенно продолжительного стояния на месте.Во второй фазе раневого процесса применяли активные и пассивные движения для коленного и тазобедренного сустава. В этом периоде движения проводились в среднем темпе, по возможности с полной амплитудой. Начинали обучение правильной ходьбе, цель которого состояла в том, чтобы приучить раненого правильно опираться стопой — всей подошвой. Такая ходьба (при опоре всей ступней) способствовала восстановлению движений в коленном и тазобедренном суставе.Если намечались контрактуры, лечебную гимнастику сочетали с применением корригирующих шин и аппаратов для вытяжения.В конце лечения назначались активные и пассивные движения с полной амплитудой в больных суставах. Применялись также упражнения на растягивание и при необходимости — редрессирующие упражнения, особенно при сгибательных контрактурах коленного сустава. Для тренировки силы мышц применяли упражнения с нагрузкой и на сопротивление. Лечебную гимнастику широко сочетали с массажем и термо - процедурами, используя парафин, глину, торф. Для совершенствования функций в этом периоде назначалась тренировочная ходьба, пробежки, прыжки.При сквозных пулевых ранениях мышц бедра такими мероприятиями вполне удавалось предупредить осложнения. В период Орловско-Курского сражения при раннем, на второй-третий день после ранения, назначении лечебной физкультуры раненые заканчивали лечение в среднем на 20-й день и выписывались в часть с полным восстановлением функций.Сквозные пулевые ранения, проходившие через толщу мягких тканей задних мышечных групп нижней трети бедра, сопровождались частыми нарушениями подвижности коленного сустава. В этой области даже ранения только кожи и подкожной клетчатки часто приводили к ограничению разгибания коленного сустава. Хорошие результаты лечения получали при применении ранних горячих ванн, тепловых процедур, после которых назначались пассивные движения и движения на растягивание сгибателей голени.Особого внимания с точки зрения фукциональной терапии заслуживали ранения бедра с комбинированным повреждением передней или задней группы мышц с приводящей группой (или даже изолированное повреждение одних аддукторов). При таких ранениях значительно расстраиваются как сгибательные, так и разгибательные движения в коленном суставе.Обычно при ранениях мышц бедра наблюдается утрата некоторой части амплитуды движений, чаще в одном направлении. Движения совершаются свободно, до предела растяжимости мышц. При ранениях аддукторов конечность принимает вынужденное, согнутое под углом 140—160°, положение, и всякое движение в суставе вызывает болезненность.Ранения ягодичных мышц мало сказывались на ходьбе по ровной местности и почти не вызывали ограничения движений в тазобедренном суставе. Даже обширные раны ягодицы, 8x15 см и более, проникавшие через всю толщу большой ягодичной мышцы, давали возможность пострадавшему ходить не хромая по ровной местности и свободно сгибать и разгибать бедро. В таких случаях было чаше затруднено отведение бедра. Стремясь расслабить травмированные мышцы, раненый придает телу своеобразное физиологическое положение.При ранениях ягодицы имеет большое значение не столько величина анатомического дефекта мышцы, сколько инфильтраты в области ягодицы. Последние чаще встречались при сквозных пулевых ранениях. При этом с хорошим результатом применялась специальная гимнастика. Больному назначались движения, которые вызывали напряжения ягодичных мышц и медленные активные движения больной конечности. Назначались разгибания бедра, отведение ноги и разведение ног; ротационные движения, и в положении стоя — повороты таза, наклоны таза влево и вправо, приседание и поднимание на носки. Хорошими упражнениями, вызывающими тоническое напряжение ягодичных мышц, является придание телу военной осанки: стойки «Смирно», когда в положении стоя раненого заставляют выпрямить тело в тазобедренных суставах. Эффективными упражнениями в этом отношении были упражнения в равновесии: ходьба по рейке гимнастической скамейки, по бревну, равновесие стоя на одной ноге.Ранения мышц голени всегда представляли собой особенный интерес в смысле функциональных расстройств. Эти ранения на войне заслуживали большого внимания, особенно повреждения икроножных мышц.При ранениях икроножных мышц нарушения движений наблюдались в коленных и голеностопных суставах. Они всегда сказывались на всей функции нижней конечности, нарушая правильную постановку стопы.Характер функциональных расстройств зависел от уровня ранения. Так, например, у раненных в верхнюю треть голени расстройство функции суставов наблюдалось в 59,0% случаев. Из них, принимая все число за 100, у 80,0% раненых наблюдалось нарушение движений только коленного сустава и у 20,0% — комбинированные ограничения движений коленного и голеностопного сустава. Почти во всех случаях ограничения движений было нарушено разгибание коленного сустава; ограничение сгибания встречалось обычно редко.Ранения средней трети голени в 23,0% случаев ограничивали движение коленного сустава, в53,0%—голеностопного сустава и в 24,0% случаев наблюдалось комбинированное ограничение движений коленного, голеностопного и суставов пальцев. Нарушение движения в пальцах и суставах свода стопы отмечалось часто, особенно в тех случаях, когда наблюдался отек.При ранениях нижней трети голени в 60,0% случаев движения ограничивались в голеностопном суставе, в 20,0% — в коленном и в 20,0% наблюдалась комбинация ограничения движений голеностопного сустава и суставов пальцев.В первую фазу течения раневого процесса при наличии острых воспалительных явлений боли вызывают защитный рефлекс и заставляют раненого все время удерживать ногу согнутой в коленном и голеностопном суставе (подошвенное сгибание), что ведет к расслаблению и созданию известного покоя. При этом, если раненому приходится передвигаться, не пользуясь костылями, то, наступая на больную ногу, он еще больше сгибает ее в колене, одновременно сгибая и стопу так сильно, что наступает только на пальцы.Особенно вредна для раненого в этом периоде ходьба. Неправильная постановка стопы и согнутое положение коленного сустава при опоре конечности на землю быстро утомляют мышцы. Страдают прежде всего мышцы передней группы голени, которые перерастягиваются и слабеют, а икроножные мышцы укорачиваются. Это неизбежно приводит в периоде образования стойкого рубца к стойким сгибательным контрактурам коленного и голеностопного сустава.Методика лечебной гимнастики состояла в следующем. Если нагрузка на стопу была болезненна и раненый вследствие этого наступал не на всю подошву, а только на носок, в первом периоде запрещали ходьбу и рано приступали к гимнастике. Вначале все упражнения проделывались сидя или лежа. Специальные упражнения состояли из активных сгибательных и разгибательных движений в коленном и голеностопном суставе больной конечности. Проделывались упражнения с помощью здоровой ноги или руки.Специальные упражнения сочетались с общеукрепляющими упражнениями, которые также проводились в положении лежа или сидя.Во вторую фазу течения раны, продолжая использовать в основном упражнения для сохранения и восстановления нормальной амплитуды коленного и голеностопного сустава, отводили большое место упражне¬ниям пассивным и на растягивание задних мышц голени и бедра. При благоприятном течении раневого процесса во второй его фазе переходили к троекратным занятиям в день и постепенно доводили до 4—5 сеансов в день, особенно в тех случаях, когда предполагалась возможность развития стойких контрактур.Основными исходными положениями в этом периоде продолжали оставаться положения лежа и сидя.При комбинации нарушения движений коленного и голеностопного сустава, обычно при попытке разогнуть колено, происходит компенсаторная флексия голеностопного сустава и, наоборот, при насильственном разгибании стопы сгибается колено. Чтобы избежать этого при пассивных движениях и тем самым оказать более сильное растягивающее воздействие на укоротившиеся икроножные мышцы, во время таких упражнений прибегали к фиксации одного из суставов. Например, разгибая колено, фиксировали стону, предварительно поставленную под углом 90°, в таком разогнутом положении или, прежде чем проделывать пассивные упражнения в голеностопном суставе, выпрямляли колено.Упражнения в тыльном сгибании стопы проделывались с помощью костыля или специальной петли. Больной, зацепив ручкой костыля или петлей носок больной ноги, производил ритмические потягивания стопы на себя.Для растягивания мышц задней группы бедра и голени применялись упражнения в нагибании туловища вперед.Все упражнения, которыми пользовались с целью растягивания мышц, обязательно сочетали с тепловыми процедурами.В этом же периоде обучали раненых правильной ходьбе, которую начинали с медленных шагов. Если при этом полное разгибание колена было еще недоступно, назначали ходьбу при согнутых коленях, но обя-зательно добиваясь полной нагрузки стопы. Применялись упражнения в ползании на четвереньках, но не на коленях. Хотя при таких упражнениях наступание на носок происходит, но в выгодном положении тыльной флексии стопы, что в свою очередь способствует разгибанию коленного сустава и растягиванию икроножных мышц. Столь же полезными оказывались упражнения в ходьбе в гору по наклонной доске, для чего устраивали специальные перикидные доски, горки пли ставили наклонно гимнастическую скамейку.Когда на месте раны происходило, образование рубца, специальные упражнения на растягивание контрактурных мышц проводили более упорно и переходили к тренировочной ходьбе. Активные и пассивные движения в больных суставах применялись с различной скоростью и с максимально возможной амплитудой. Тренировочная ходьба начиналась с 1—5 км и доводилась до 10 км, что было пробой функциональной способности больной конечности и показателем общей тренированности организма.Дополнительно назначались: волейбол, баскетбол, бег, прыжки, ходьба на лыжах, преодоление препятствий. Такие виды физкультуры прекрасно помогали восстановлению функции.При наличии стойких контрактур, кроме лечебной гимнастики, обязательно применяли тепловые процедуры и массаж. На сгибательную контрактуру коленного сустава воздействовали грузом. Больного укладывали на спину и на коленный сустав клали мешок с песком весом от 3 до 5 кг, оставляя в таком положении больного на 20—30 минут, или к коленному суставу подвешивали груз.В отдельных госпиталях такие мешки с песком предварительно подогревали. Они долгое время сохраняли тепло, прогревая ткани, что уменьшало болезненность и делало ткани более податливыми к растяжению. Хорошо в этом отношении действовали парафиновые апликации коленного сустава и голени с одновременным отягощением грузом. Подогретый до 58—60° парафин накладывали слоем в 1—1,5 см. Такие сеансы проделывались иногда 2 раза в день в сочетании с интенсивной гимнастикой, механотерапией и массажем.При ранениях мягких тканей нижней конечности в комплексе с осталь¬ными видами лечебной физкультуры обязательно применялась и физическая подготовка, которую назначали раненым в заключительном периоде восстановления функции.Основными видами физической подготовки были тренировочная ходьба, бег, прыжки, ходьба на лыжах, ползание, преодоление препятствий. Применялись спортивные игры: волейбол, баскетбол, футбол.Перед выпиской из госпиталя раненым давали контрольные задания для выявления функциональных способностей. Так, например, в ГЛР одного фронта раненым предлагали проделать приседания 15—18 раз, пробежать 100 м в 20 секунд, прыжки в высоту — 1 м, прыжки в длину — 3,5 м, поход — 10 км.Правильное активное хирургическое лечение огнестрельных ран мягких тканей нижних конечностей в комплексе с применением методов лечебной физкультуры и физиотерапией ран дало во время войны эффективные результаты. Так, по данным карт углубленной характеристики историй болезни, за период Великой Отечественной войны выздоровело из числа всех занимавшихся лечебной физкультурой раненных в мягкие ткани бедра 93,1 % и раненных в голень — 89,4%. Такие исходы ранений мягких тканей нижних конечностей свидетельствуют о правильной тактике врачей в вопросе лечения огнестрельной травмы.
Комментариев нет:
Отправить комментарий