Лечебная физкультура при контрактурах

Огнестрельные ранения только мягких тканей в большинстве случаев были легкой и средней тяжести. Прогноз для основной массы их в смысле восстановления функции обычно был благоприятным. При таких ранениях под влиянием применявшихся средств функциональной терапии в том числе и лечебной физкультуры, функция восстанавливалась к моменту закрытия раны и не было необходимости продолжать лечение в госпиталях или батальонах выздоравливающих.

Однако, как показал Великой Отечественной войны, часть даже легких ранений мягких после закрытия раны, требовала долечивания из-за невосстановления функции.В 1942—1943 гг. во время Сталинградской битвы в одном из ГЛР были изучены процессы заживления раны и восстановления функции у раненных в мягкие ткани верхней конечности легкой и средней тяжести при ранах размером от 1 до 2,5 см3.Наблюдения показали, что даже при легких ранениях мягких тканей процессы морфологического восстановления и восстановления двигательных функций не всегда протекают параллельно и не всегда заканчиваются в одно и то же время. Запоздалое восстановление функции наблюдалось чаще всего при ранениях предплечья; восстановление функций после закрытия раны, при сквозных нулевых ранениях предплечья наблюдалось в 43,9% случаев, а при осколочных ранениях — в 25,0Г . У основной массы раненных в плечо функция восстанавливалась к момент- заживления раны, однако у 19,5% раненых, имевших сквозные пулевые ранения, функция восстанавливалась после того, как рана заживала; при осколочных ранениях плеча это наблюдалось у 1,8% раненых.Запоздалое восстановление функции у раненных в мягкие ткани зависело главным образом от осложнений в процессе лечения раны, связанных с несвоевременной или недостаточно активной хирургической обработкой раны, или же с поздним применением средств функциональной терапии, в частности, лечебной физкультуры. Помимо того, если огнестрельная рана предоставлялась ее естественному течению с применением мало активных - методов лечения, то процессы заживления неизбежно приводили к развитию мощной рубцовой ткани.Функциональная терапия при этом была почти безрезультатной развивались контрактуры. Лечебная физкультура давала хорошие результаты только в тех случаях, когда она использовалась как вспомогательный метод в правильном сочетании с активной хирургией ран мягких тканей.Огнестрельная травма весьма часто сопровождалась расстройством двигательных функций поврежденного органа, что препятствовало восстановлению боеспособности и задерживало возвращение раненого в строй. Один фронт (в отчете за период войны 1941 —1945 гг.) приводит данные за период Орловско - Курской операции, свидетельствующие о том, что в госпиталях для легко раненых всего лишь у 15,0% лечившихся не наблюдалось расстройства движений.Во время боев летом 1943 г. в период Орловско-Курской операции такие наблюдения по исследованию функций были проведены в ГЛР. Близость расположения госпиталя к передовой линии дала возможность наблюдать раненых в первые же сутки после боя. Было установлено, что даже легкие пулевые и осколочные ранения, когда дефект мягких тканей не превышал по поверхности 2—3 см2, вызывали ослабление силы, ограничивали объем движений, нарушали их точность и скорость. При ранении грудных мышц ослабление силы кисти наблюдалось у 2,0% раненых, при ранении лопаточной области — у 6,0%; ранения дельтовидной области вызывали ослабление силы руки у 11,0%; ранения мягких тканей плеча ослабляли силу кисти у 94,0% раненых, а ранения предплечья и самой кисти, как правило, во всех случаях снижали показатели силы. При этом потерн силы были значительны. Так, например, только т 18,9% раненых с повреждением мышц предплечья наблюдалось уменьшение силы кисти наполовину по сравнению с кистью здоровой конечности, а у 81,1% раненных в предплечье сила уменьшалась более чем наполовину, и часто показатели динамометра при исследовании повреждений конечности были равны нулю (Л. А. Куничев).Одним из самых частых осложнений огнестрельных ранений мягких тканей была утрата способности к растягиванию их, что приводило к контрактурам. Рубцовое стягивание мышц, сухожилий, фасций и кожи при оживлении инфицированных ран, а также образование спаек и сращений были основными причинами развития контрактур при ранениях мягких тканей.Бездеятельность и вынужденное положение конечности при ранениях мягких тканей приводили к вторичным изменениям в тканях, особенно в суставах и сухожильных влагалищах. Эти изменения в суставах тоже способствовали образованию контрактур при ранениях мягких тканей.Однако глубокие изменения в тканях происходят позднее, тогда как явления контрактуры при ранениях мягких тканей отмечались в значительном проценте случаев и в первые дни после травмы.И. С. Жоров, специально занимавшийся выявлением контрактур во фронтовой госпитальной базе N-ского фронта, установил, что почти та каждые два-три случая ранения было одно ранение с нарушением движений.Г, С. Куничева, исследовавшая причины возникновения функциональных контрактур у раненных в мягкие ткани, поступивших в ГЛР, сообщает, что уже на 2—10-й день после ранения у 39,3%раненных в верхние или нижние конечности были диагностированы контрактуры.Ф. Р. Богданов приводит данные, характеризующие количество стойких контрактур у раненных в мягкие ткани, эвакуированных в глубокий тыл.Таким образом, стойкие контрактуры и при ранениях мягких тканей встречаются довольно часто. Среди раненых, поступивших в госпитали глубокого тыла, количество этих контрактур уменьшалось по годам войны.Опыт Великой Отечественной войны показал, что для предотвращения контрактур при ранениях мягких тканей прежде всего необходимо правильное хирургическое лечение огнестрельной раны. Там, где принимались все меры для быстрейшего заживления раны, отмечались положительные результаты. Своевременный вынос раненого с поля боя и доставка. его в МСБ, своевременная полноценная хирургическая обработка раны недопущение развития в ране инфекции, наложение вторичных швов и применение пластических операций, — все это ускоряло заживление раны и предотвращало развитие контрактур.Профилактика контрактур состояла в правильном комплексном лечении огнестрельной раны, причем активное хирургическое лечение ран мягких тканей внедрялось в практику и ППГ первой линии, и ГЛР госпиталей фронтового и глубокого тыла. Хирургическому лечению всегда сопутствовало лечение гимнастикой и физическими методами. Комплексное лечение раны от момента ранения во все фазы развития контрактур и было действенным методом. Ранняя диагностика контрактур и ранняя документация на передовых этанах эвакуации состояния функции поврежденного органа давали возможность избегать ошибок в функциональном лечении.Для профилактики контрактур громадное значение имело правильное положение конечности. Выгодное для функции положение конечности стало обязательным и при ранениях мягких тканей.Иммобилизация при ранениях мягких тканей чаще применялась лишь в первый период ранения до исчезновения острых процессов в ране и болевой реакции. После этого шину снимали и приступали к ежедневной многократной гимнастике. Если намечались стойкие контрактуры то в процессе лечения часто пользовались превентивными шинами и специальными аппаратами, с помощью которых конечность фиксировали в положении, противоположном тому, в каком развивалась контрактура. Хирургами и специалистами по лечебной физкультуре было проявлено много творческой инициативы и изобретено большое количество оригинальной и ценной аппаратуры. По существу все предложения представляли собой различные модификации, основанные на одном и том же принципе вытяжения. Многие авторы предлагали конструкции с эластической тягой и с успехом применяли эти шины. Широко применяли разнообраные закрутки в сочетании с гипсовыми гильзами или со специальными приспособлениями.Л. Ф. Сипатов и С. М. Чеботарев во фронтовом ГЛР разработали оригинальную конструкцию закруток и применяли ее с успехом при лечении стойких контрактур мягких тканей. Эти закрутки бывают съемные деревянные, фанерные или картонные со стержнем.Преимущество этих закруток заключается в простоте изготовления, что дало возможность широко применять их в условиях ГЛР. Закрутки легко снимаются, что дает возможность при наличии раны делать перевязки, производить физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной гимнастикой. Эта конструкция устраняет давление самой закрутки на ткани и не вызывает отека конечности. Благодаря этому такие закрутки можно применять в первых фазах образования контрактуры при наличии незажившей раны.Применение закруток в сочетании с лечебной гимнастикой сокращало сроки лечения контрактур. Ежедневно увеличивая угол редрессации на —5°, применяя активные и пассивные движения в суставах, удается при ранениях мягких тканей устранить контрактуры в среднем за 12—15 дней. 3 табл. 70 приводятся результаты наблюдений.Понятно, что авторы имели дело с контрактурами нестойкого характера, тем не менее их результаты указывают на эффективность такой методики, особенно в той фазе, когда еще имеются возможности предотвратить развитие стойких контрактур при огнестрельных ранениях мягких тканей.Таким образом, профилактика контрактур осуществлялась правильной иммобилизацией и лечебной физкультурой в комплексе с физиотерапией.Поскольку значительная часть ранений мягких тканей не нуждалась в иммобилизации, основным методом функциональной профилактики была лечебная физкультура. Общие принципиальные установки лечебной физкультуры как средства предупреждения контрактур при ранениях мягких тканей сводились к следующему, В первой фазе возникновения контрактура бывает функциональной, противоболевой. Поэтому, чтобы не вызывать растягивания краев раны и тканей в области ранения, в первой фазе не назначали интенсивных движений на сокращение мышц больного участка и тем более пассивных движений на растягивание. Конечности придавалось правильное физиологическое положение с помощью транспортной или лечебной иммобилизации не было противопоказаний, приступали к занятиям лечебной физкультурой.Громадное значение для предотвращения развития контрактуры имело устранение болевых ощущений. Поэтому прежде чем приступить к упражнениям, применяли обезболивающие мероприятия и физиотерапию ран. Физиотерапевтические процедуры проводились, как правило перед сеансом упражнений, Их обезболивающее значение, как показала Великая Отечественная война, сыграло большую роль в смысле широких возможностей ранних движений в области пораженного участка.Задача лечебной физкультуры в этом периоде заключалась в улучшении кровообращения и лимфотока в участке повреждения, а также в том, чтобы поддержать физическими упражнениями способность мышц к сокращению. Это достигалось назначением раненому местных активных т. е. самостоятельно выполняемых раненым, движений, вызывающих сокращение мышц поврежденного участка. Такие упражнения проводились в медленном темпе с амплитудой, которую обычно устанавливал сам раненый в пределах появления болей.При ограниченных повреждениях мышц конечности уже в первой фазе образования контрактур применяли пассивные или активные движения в суставах, близко лежащих к ране. Допускались только движения, не вызывающие болей. Зачастую такие упражнения проводились в перевязочной во время смены повязки. Это облегчало движения раненому и имело хорошие результаты. Такое раннее применение активного сокращения мышц и движений в суставах препятствовало развитию контрактур, так как улучшало питание тканей поврежденного участка, усиливало обмен веществ и ускоряло рассасывание патологических продуктов. Наряду с этим, для поддержания общего психофизического тонуса раненого, как правило, назначались и широко применялись, особенно в госпиталях для легко раненых, обще развивающие упражнения, воздействующие на все здоровые мышечные группы. Во второй фазе развития контрактуры, когда в ране появлялись соединительнотканные элементы и грануляции, когда исчезали явления острой болевой реакции, применялись пассивные движения, вызывающие растягивание поврежденных тканей, активные силовые упражнения и упражнения на сопротивление. В ходе заживления раны и старения грануляционной ткани, когда последняя приобретает волокнистую структуру, превращаясь в типичную соединительную ткань, механически прочную, упражнения проводились интенсивно и многократно в течение дня.Один фронт в отчете за 1941—1945 гг. указывает, что, если возникала опасность развития стойких контрактур, занятия лечебной гимнастикой с ранеными назначались индивидуально по 3—6 раз в продолжение дня. Раненых, нуждавшихся в многократном повторении упражнении, было всего 6,0—7,0%. При этом чем раньше применялось подобное механическое воздействие на травмированную ткань, тем лучше бывал терапевтический эффект.Широко применяя упражнения на растягивание, обращали строгое внимание на то, чтобы упражнения в этой стадии контрактуры были преимущественно активными.В профилактике контрактур всегда подчеркивалась роль мышц - антагонистов. Уже к концу первого года войны эта установка была очевидна для всех, кто занимался профилактикой контрактур. Опыт работы кабинете лечебной физкультуры и наблюдения хирургов показали, что в профилактике контрактур раннее упражнение мышц-антагонистов имело большее значение, чем позднее применение упражнений на растягивание мышц, находящихся в состоянии контрактуры. При наличии болей раненый, охваченный стремлением ослабить болезненность, продолжал удерживать конечность, в выгодном для него положении. Попытки насильственно выводить конечность из этого положения приводили к тому, что тонус мышц увеличивался еще больше, а мышцы-антагонисты ослабевали.Тренировка мышц-антагонистов начиналась рано. Методом выбора были активные движения, т. е. движения, выполняемые самим больным в безболезненных пределах, направленные главным образом на тренировку мышц-антагонистов.При лечении контрактур использовали метод физиологического утомления. Этот метод обычно эффективен в начальных стадиях контрактуры и при лечении нестойких контрактур давал хорошие результаты. Утомление рефлекторно сокращенных мышц достигалось различными методами. При сгибательных контрактурах коленного сустава больного укладывали живот так, чтобы голень находилась на весу, и к стопе привешивали груз в 2—3 кг. В этом положении больной находился в течение 10—15 минут. Под влиянием таких статических нагрузок наступало утомление и расслабление контрактурно сокращенных мышц. Метод физиологического утомления обычно комбинировался с наложением этапных гипсовых лонгет или закруток.На протяжении всего периода заживления раны стремились сохранить в суставах раненой конечности возможно большую амплитуду движений. Кроме того, назначая комплекс лечебных мероприятий, учитывали воздействие на все ткани, которым угрожала контрактура, и таким образом заботились о сохранении функции конечности в целом. Во время упражнении большое значение придавали рациональным исходным положениям конечности, при которых исключалась бы возможность компенсации недостающей амплитуды суставов за счет движений в других, здоровых суставах.Наряду с местными упражнениями, считалась обязательной для раненного в мягкие ткани общая физическая тренировка. Это требование поддерживать организм раненого в состоянии активно-моторной деятельности особенно хорошо выполнялось в ГЛР. Для легко раненых обязательно устанавливался моторный целенаправленный режим, Кроме занятий лечебной гимнастикой, режим предусматривал уроки по физической подготовке, трудовые целенаправленные процессы, военные, военно - прикладные и спортивные упражнения и различные физкультурные игры.В комплексе функциональных средств предупреждения контрактур большое место занимала физиотерапия и массаж. В полевых и фронтовых госпиталях, где из-за сантарно - тактической обстановки не всегда приставлялось возможным широко в полном комплексе организовать физиотерапевтическое лечение, применялись методы безаппаратной физиотерапии. В этих госпиталях у спешно использовались горячие и тепловые водяные ванночки, парафинотерапия, лечение торфом, гипнотерапия и лечение солнцем.По данным карт углубленной характеристики историй болезни 71,1% раненных в мягкие ткани, занимавшихся лечебной физкультурой пользовалась и физиотерапией. При этом, если число пользовавшихся лечебной физкультурой и физиотерапией принять за 100, то светолечение пользовалось 64,1 %, термопроцедурами (парафин, торф, ванночки) — 29,0% и массажем — 6,9% раненных в мягкие ткани.В третьей фазе развития контрактуры, когда рана заполнялась рубцовой тканью, при занятиях лечебной физкультурой преимущественно применялись упражнения на растягивание тканей. При этом одних только активных движений здесь уже было недостаточно. Чтобы преодолеть механическое сопротивление рубца, при занятиях лечебной физкультурой больному оказывалась помощь, В этой фазе широко применяли пассивные, упражнения на растягивание и редрессирующие упражнения, воздействовали на рубец с помощью специальных механотерапевтических аппаратов, которые растягивают мышцы, находящиеся в состоянии контрактуры. Движении в этот период назначались в массивных дозах и проводились многократно в течение дня. Эти упражнения обязательно сочетались с тепловыми процедурами и массажем и проводились непосредственно после этих процедур или одновременно.Средства лечебной физкультуры, как бы они интенсивно и настоятельно ни проводились, давали хорошие результаты только в первые месяцы развития рубца. По мере старения рубцов, спаек и сращений самые энергичные упражнения становились уже мало эффективными. Поэтому для достижения наилучшего результата при растягивания рубцов, спаек и сращений все виды консервативной терапии, в том числе и лечебную физкультуру, стремились проводить в возможно более ранние сроки. Опыт Великой Отечественной войны показал, что даже если было неизбежно хирургическое вмешательство, консервативная терапия, предшествовавшая операции, не только облегчала обнаружение тех сращений и спаек, которые рационально было бы хирургически обработать, но и сокращала количество спаек, подлежащих хирургическому удалению (А. П. Парфенов).