ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЫЖЕЙКИ

Повреждения брыжейки — нередкий вид травмы, однако сведения об этой патологии редки и практически не публикуются. По нашим данным, 18,4% больных с открытой и закрытой травмой живота имеют повреждения брыжейки.

При закрытой травме они встречаются чаще (22,4%), чем при открытой (17,4%).Следует различать изолированные повреждения брыжейки (при целости остальных органов брюшной полости), а также в сочетании с повреждением других органов брюшной полости. Изолированные встретились нам у 8,9% больных, сочетанные — у 79,3% больных. Известны 3 вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы, разрыв и полный отрыв брыжейки от кишки. В зависимости от калибра поврежденного сосуда образуются различные по объему гематомы. Ишемические расстройства в стенке кишки при этом могут быть связаны не только с полным разрывом сосудов, но и с развитием тромбоза. Расстройство кровообращения в стенке кишки может приводить к ее некрозу постепенно, поэтому в таких случаях перитонит развивается не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда даже через несколько дней.Разрыв и отрыв брыжейки может сопровождаться значительным кровотечением. Распознать повреждения брыжейки клиническими методами почти невозможно. По нашему опыту, только лапароскопия дает возможность диагностировать эту патологию. Да и во время операции повреждения брыжейки сразу обнаружить не удается, так как при кровотечении в брюшную полость хирург в первую очередь обследует печень и селезенку. Только после того как установлено, что не они являются источником кровотечения, приступают к ревизии кишечника, во время которой и обнаруживают разрыв сосудов брыжейки.Оперативное вмешательство при гематомах, разрывах брыжейки не представляет технических трудностей. Гематому удаляют, кровоточащие сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. Если остается сомнение в жизнеспособности сегмента кишки, производят резекцию. Такая ситуация чаще возникает, когда имеются разрывы брыжейки по продольной оси кишки. Среди наблюдавшихся нами больных у 58 (31%) имелось нарушение кровообращения в стенке кишки, потребовавшее резекции ее сегмента.Хирургическая тактика при гематомах брыжейки во время операции должна быть активной, так как невозможно прогнозировать течение и исход повреждения. Вместе с тем опасность нарушения кровообращения в сегменте кишки, где локализуется гематома, всегда реальна из-за сдавления сосудов, вторичного некроза в результате нарастающего тромбоза сосудов брыжейки. В связи с этим показаны лапаротомия и ревизия органов брюшной полости, удаление гематомы, остановка кровотечения и определение степени нарушения кровообращения в стенке кишки. При сомнении в жизнеспособности кишки показана резекция ее сегмента в пределах кровоточащих тканей.В качестве иллюстрации приводим следующую историю болезни.Больной М., 44 лет, в состоянии алкогольного опьянения сбит автомашиной. Доставлен через 45 мин после травмы. При поступлении состояние тяжелое. При клиническом и рентгенологическом обследовании выявлено: перелом костей таза, закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом верхнего метафиза правой большеберцовой кости со смещением, перелом правой лучевой кости в типичном месте. Пульс 88 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. На боли в животе не жалуется. На коже передней брюшной стенки, в правой под-вздошной и паховой области, гематомы и ссадины. Брюшная суенка напряжена, в акте дыхания не участвует. Печеночная тупость сохранена. При пальпации живота определяется болезненность только в области гематом и ссадин. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании отмечены болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Через 50 мин после госпитализации под местной анестезией с применением нейролептаналгезии произведена лапароскопия. При осмотре органов брюшной полости через лапароскоп обнаружены кровь со сгустками, разрыв брыжейки и большого сальника. Предпринята лапаротомия. В брюшной полости выявлено до 700 мл крови. Имеются множественные разрывы брыжейки тонкой кишки с нарушением кровообращения в участке кишки на протяжении 20 см; перивезикальная гематома, забрюшинная гематома. Произведена резекция 30 см тонкой кишки с наложением анастомоза анти-перистальтически бок в бок. Выздоровление.При открытых повреждениях брыжейки также ушивают дефект. Резекцию тонкой кишки при повреждении брыжейки (разрыв) производят при недостаточности кровообращения в сегменте тонкой кишки, угрожающей развитию некроза.При изолированном разрыве брыжейки, так же как при множественных повреждениях печени или селезенки, излившуюся в брюшную полость кровь следует собрать для последующей реинфузии.По нашим данным, летальных исходов при изолированном повреждении брыжейки не отмечено. При множественных и сочетанных повреждениях больные погибают от повреждений других органов.